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miércoles, 12 de marzo de 2014

FLUIDOS Y ELECTROLITOS

Dr. Antonio Dubravcic Luksic Ex Catedrático de Nefrología, Facultad de Medicina -Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Sucre, Bolivia) "Enfermedades del Riñón" editorial Tupac Katari, Sucre - Bolivia CONSIDERACIONES GENERALES.- El complejo edificio del equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base y osmático es tan autónomo que merece el calificativo de sistema, no constituye un todo en equilibrio inmutable, sino que por el contrario sus elementos estructurales tienen variaciones tan extensas que aún en el terreno de la normalidad, le imprimen al sistema un dinamismo único en el campo de la fisiología. La estructura de esta organización tiene como substracto fundamental el agua, donde se encuentra disueltas en suspensión varias sustancias, de las cuales sólo intervienen activamente aquellas que al disolverse en el agua sufren la disociación electrolítica, es decir, aquellas que fragmentan todas o parte de sus moléculas en partículas dotadas de carga eléctrica llamadas iones. El volumen del agua en el organismo de un individuo se mantiene constante con la ingestión y equilibrada por la excreción, el agua constituye aproximadamente del 60 a 70 por ciento del peso corporal de un individuo adulto medio, 70 kilogramos de peso y 1.70 cms de talla, esa variación se debe principalmente a la relación recíproca que existe entre el agua corporal y el agua que contiene el tejido graso, habiéndose comprobado que las células de grasa, contienen una poca cantidad de agua, en cambio los tejidos magros son ricos en ella. Por lo tanto un individuo obeso tiene menos agua en relación con su peso que un individuo delgado. Del mismo modo, se observa una significativa diferencia entre varones y mujeres, debido principalmente a la diferencia de contenido graso en uno y otro sexo. A medida que el embrión humano se desarrolla en el útero para convertirse en feto y luego en neonato, atraviesa obviamente por todas las fases del desarrollo, desde el organismo unicelular hasta la formación de tejidos complejos, órganos y sistemas. Cada uno de estos cambios aumentan los compartimientos del organismo y es mayor el desarrollo de sus componentes sólidos. En el momento del nacimiento, la composición del cuerpo humano contiene un 80 por ciento de agua tanto en el hombre como en la mujer. Al alcanzar aproximadamente los 15 años la vida del cuerpo humano llega a su adultez, en lo que se refiere a la cantidad y proporciones de agua total corporal. Conforme el individuo envejece el porcentaje de agua disminuye, por encima de los 60 años, el agua representa el 50 por ciento del peso corporal en el varón y un 45 por ciento en la mujer. Como puede apreciarse el agua orgánica total como porcentaje del peso corporal decrece con la edad, ello es consecuencia de dos factores: un incremento progresivo de la cantidad de tejido graso y una reducción de la masa muscular, factor que contribuye principalmente al mantenimiento de una masa corporal magra y por lo tanto al aumento del agua orgánica total. En el organismo el agua se halla repartida en dos grandes compartimientos: Líquido extracelular y Líquido intracelular, desde luego la división de estos compartimientos no es tan rígida, no hay límites precisos, solamente gradientes de concentración que se conservan por procesos metabólicos. Por definición el líquido extracelular incluye toda el agua orgánica que se encuentra por fuera de la célula. incluye: Plasma Líquido intersticial y Linfa  a) Rápido intercambio con el plasma  b) Lento intercambio con el plasma (incluye tejido conectivo y cartílago) Agua ósea Líquido transcelular, incluye: líquido de las glándulas salivales, del páncreas, del hígado, del árbol biliar, de las gónadas, de la piel, de la glándula tiroidea, de los riñones, de la mucosa del árbol respiratorio y del tracto gastrointestinal, el fluido de los globos oculares y del líquido cefalorraquídeo. El volumen del líquido intracelular no puede ser medido directamente sino que se procede a sustraer el volumen del líquido extracelular del volumen de agua orgánica total. El líquido intracelular representa el 40 por ciento del volumen del agua total. El 20 por ciento corresponde al líquido extracelular, que se vez se subdivide en un 15 por ciento para el intersticial y 5 por ciento para intra vascular. En el agua corporal se halla disueltos elementos químicos denominados electrólitos. Esta composición electrolítica del compartimiento intracelular, varía de un territorio orgánico a otro, lo que condiciona una cierta dificultad para su valoración, sin embargo en forma general podemos tener una idea aproximada de la composición del espacio intracelular, las sales de potasio forman la mayor parte de los solutos activamente osmóticos, cuya concentración fluctúa alrededor de 155 mEq/l., le sigue en importancia el magnesio con 30 mEq/l.; sodio 15 mEq/l.; calcio 5 mEq/l.. Los aniones más importantes son las proteínas con 55 mEq/l. Fosfatos 95 mEq/l.; Sulfatos 20 mEq/l; en menor proporción los ácidos grasos, bicarbonato y cloro. Los valores de electrólitos en el espacio extracelular tienden a mantenerse en niveles constantes para que se produzca un desenvolvimiento normal de la vida celular, las sales de sodio constituyen la mayor parte de los solutos. Son evidentes las notables diferencias entre la composición química de ambos compartimientos, estas diferencias se mantienen debido a procesos de transporte activo y pasivo, responsables de 1) el movimiento de agua y solutos entre el medio ambiente y el individuo a través del tracto gastrointestinal y los riñones. 2) el movimiento del agua y solutos a través de todas las células corporales. METABOLISMO DEL AGUA.- De modo constante el organismo pierde agua por las siguientes vías PERDIDAS DE AGUA Renal 1.200 a  1.500 Piel 400  a 600 Pulmonar 300 a 500 Digestiva 100 a 200 TOTAL 2.000 a  2.400 COMPOSICIÓN ELECTROLÍTICA DE LOS FLUIDOS Electrólitos Fluido intercelular Fluidos extracelular CATIONES Sodio (Na+) 15 mEq/l. 140 mEq/l Potasio (K+)  155 mEq/l 5 mEq/l Calcio (Ca++) 5 mEq/l 5 mEq/l. Magnesio (Mg++)30 mEq/l. 2 mEq/l. ANIONES Cloro (Cl-) 2 mEq/l. 102 mEq/l. Bicarbonato 8 mEq/l. 24 mEqL. Proteínas 55 mEq/l. 16 mEq/l. Fosfatos 95 mEq/l. 2 mEq/l. Sulfatos 20 mEq/l 1 mEq/l. Aniones orgánicos 6 mEq/l PERDIDAS POR VIA PULMONAR Y CUTANEA.-  Son obligadas y constantes. Tienen un mínimo del cual no desciende, cualquiera que sean las circunstancias del medio interno, por lo tanto hay que tenerlas siempre en cuenta como pérdidas inexorables y no visibles. En el adulto fluctúa entre 700 a 1.100 ml. en las 24 horas, puede aumentar en dos circunstancias: estado febril y disnea. La fiebre produce un aumento de la pérdida acuosa, por ocasionar una mayor rapidez de evaporación y una mayor frecuencia respiratorio. Se acepta como norma general que por grado centígrado de temperatura mantenido durante 24 horas, aumenta la pérdida acuosa en 150 ml. durante el mismo período de tiempo. La disnea sin fiebre incrementa la pérdida acuosa por evaporación en forma variable según el tipo de la misma, siendo mayor en la taquipnea superficial. Se admite que por cada 5 respiraciones por minuto, determinan una pérdida de agua de 100 ml. En algunos casos fisiológicos o patológicos, la pérdida cutánea se intensifica con la eliminación del sudor. El sudor condiciona una depleción no solo de agua, sino también de electrólitos, de los cuales los mas importantes son el sodio y el cloro. El contenido en el sudor de cloro es de 50 mEq/l; sodio 50 mEq/l.; y potasio 14 mEq/l. Con respecto a la cantidad de sudor eliminado en 24 horas, se puede calcular tomando en cuenta que una sudoración manifiesta y continua durante todo ese tiempo, la pérdida significará unos 500 ml. Si esta sudoración es copiosa, hasta el punto de mojar el pijama y la ropa de cama, se puede calcular en 1.000 ml. en 24 horas. PERDIDAS POR VIA RENAL Las pérdidas a través del riñón son variadas en cuento a la cantidad y contenido de electrólitos y son influenciadas por tres circunstancias diferentes: El riñón sano.- El riñón sano cumple una función muy importante, es el encargado de mantener dentro de los límites normales el equilibrio hidroelectrolítico del organismo, fisiológicamente en el adulto el riñón es capaz de eliminar hasta 1.500 ml. de agua. Cloro 130 mEq/l; Sodio 140 mEq/l; y Potasio 35 mEq/l. El riñón es capaz de eliminar una orina abundante o escasa, concentrada o diluida, ácida o alcalina, con el objeto de conservar los niveles normales de sales del medio interno, a pesar de las variaciones en el ingreso, de acuerdo a los hábitos, uso y costumbres en la alimentación Se observa una diuresis disminuida, después de una sudoración profusa, o aumentar el contenido de sodio y cloro en la orina después de una comida salada, o disminuir el pH urinario después de un ejercicio muscular violento. El riñón elimina diariamente unos 35 grs. de elementos sólidos, si el riñón es capaz de concentrar la orina hasta una densidad de 1035, esos 35 gramos podrán ser eliminados en unos 500 ml., pero si únicamente puede concentrar hasta 1010 de densidad, se requerirá unos 1.400 ml. de agua para poder eliminar esos elementos sólidos. El riñón sano sometido a influencias hormonales anormales.- En diversas situaciones, la influencia de algunas hormonas sobre el riñón determinan alteraciones en la composición química de la orina, eliminando cantidades anormales de electrólitos. De todas las constelaciones hormonales patológicas que pueden presentarse, la que con mayor frecuencia se encuentra en la práctica, es la motivada por el estrés, bien sea quirúrgico, anestésico, traumático, infeccioso etc. La situación hormonal que el estrés produce, origina una intensa alteración en la composición química de la orina, independientemente de las entradas y de la situación bioquímica del medio interno. En las primeras 24 horas después de producido el estrés, se presenta una oliguria, con disminución de la eliminación de sodio y cloro, con cifras que varían entre 20 a 30 mEq/L., lo que determina un incremento de la natremia y cloremia, en cambio existe una mayor eliminación de potasio, que puede alcanzar cifras de 80 a 100 mEq/L. este cuadro tiende a normalizarse al cabo de 8 a 10 días. La disminución del cloro y sodio en la orina no se modifica con la administración de estos elementos. Un aporte normal de cloro y sodio en situaciones de estrés, lapidará materialmente nuestro organismo con sal, sin que el riñón pueda eliminar ese excedente. La oliguria generalmente dura unas 24 horas, debe desconfiarse de toda oliguria que sea mas prolongada, por que generalmente corresponde a estos de deshidratación. No debe admitirse el axioma que "el paciente orina poco porque es un postoperado..."en realidad hay que añadir "orina poco por que es un postoperado...mal regulado que empieza a deshidratarse". El riñón sano sometido a la acción de los diuréticos.- La administración de diuréticos puede alterar el funcionamiento renal, modificando la composición química del medio interno, eliminando mayor cantidad de agua y sales, esa diuresis forzada se mantendrá bajo el influjo de los diuréticos, a pesar de que el paciente se halle deshidratado o necesite conservar el agua de su organismo. El riñón enfermo.- Puede presentarse la contingencia que el riñón sea portador de una insuficiencia renal, con la disminución de la posibilidad de adaptación del medio interno, dando lugar a que la eliminación de agua y electrólitos se mantenga constante a pesar de la sobrecarga o privaciones a que se halle sometido el organismo. PERDIDAS POR VIA DIGESTIVA.- Normalmente a través de las deposiciones se pierde una cantidad pequeña de agua y electrólitos, que prácticamente carecen de importancia en el balance general. Así en las 24 horas, elimina 200 ml. de agua con contenido mínimo de electrólitos. Pero en determinadas circunstancias patológicas , esas pérdidas pueden hacerse muy considerable, como sucede en las diarreas copiosas (cólera), donde la pérdida de agua puede alcanzar varios litros al día. En los vómitos repetidos o la aspiración nasogástrica, se pierde agua y electrólitos, su composición es variable, dependiendo del grado de acidez de cada individuo y según el estado general del paciente. La cantidad de agua y electrólitos acumulados en la luz intestinal, han pasado del medio interno, sin que la misma pueda ser medida, sin embargo se podrá apreciar la magnitud de la misma, por la dilatación de las asas intestinales y los niveles que se observa en la placa radiográfica de abdomen. Esa pérdida interna condiciona un estado importante de deshidratación. La bilis se pierde principalmente por fístula cutáneo biliar, o también por un tubo Kerr, generalmente la cantidad no rebasa los 500 ml. en las 24 horas INGRESOS.- La ingestión normal de alimentos proporciona a nuestro organismo cantidades adecuadas de agua y sales, principios activos y vitaminas. El agua ingresa a nuestro organismo en dos formas: como líquido y formando parte de los alimentos sólidos, con referencia al sodio y cloro, también ingresa en dos formas: como cloruro de sodio como parte integrante de la sal común y en los alimentos como parte de los mismos. De acuerdo a las necesidades, ingerimos agua para cubrir los requerimientos básicos hidroelectrolíticos, que en las 24 horas fluctúan de agua entre 2.000 a 2.800 ml. y 12 gramos de cloruro de sodio (198 mEq/L. Cl- y 214 de Na+). A esta cantidad ingerida se debe añadir el agua endógena, que es el resultado de la oxidación de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, se estima que la cantidad fluctúa entre 300 a 500 ml.

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