FLUIDOS Y ELECTROLITOS

Dr. Antonio Dubravcic Luksic Ex Catedrático de Nefrología, Facultad de Medicina -Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Sucre, Bolivia) "Enfermedades del Riñón" editorial Tupac Katari, Sucre - Bolivia CONSIDERACIONES GENERALES.- El complejo edificio del equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base y osmático es tan autónomo que merece el calificativo de sistema, no constituye un todo en equilibrio inmutable, sino que por el contrario sus elementos estructurales tienen variaciones tan extensas que aún en el terreno de la normalidad, le imprimen al sistema un dinamismo único en el campo de la fisiología. La estructura de esta organización tiene como substracto fundamental el agua, donde se encuentra disueltas en suspensión varias sustancias, de las cuales sólo intervienen activamente aquellas que al disolverse en el agua sufren la disociación electrolítica, es decir, aquellas que fragmentan todas o parte de sus moléculas en partículas dotadas de carga eléctrica llamadas iones. El volumen del agua en el organismo de un individuo se mantiene constante con la ingestión y equilibrada por la excreción, el agua constituye aproximadamente del 60 a 70 por ciento del peso corporal de un individuo adulto medio, 70 kilogramos de peso y 1.70 cms de talla, esa variación se debe principalmente a la relación recíproca que existe entre el agua corporal y el agua que contiene el tejido graso, habiéndose comprobado que las células de grasa, contienen una poca cantidad de agua, en cambio los tejidos magros son ricos en ella. Por lo tanto un individuo obeso tiene menos agua en relación con su peso que un individuo delgado. Del mismo modo, se observa una significativa diferencia entre varones y mujeres, debido principalmente a la diferencia de contenido graso en uno y otro sexo. A medida que el embrión humano se desarrolla en el útero para convertirse en feto y luego en neonato, atraviesa obviamente por todas las fases del desarrollo, desde el organismo unicelular hasta la formación de tejidos complejos, órganos y sistemas. Cada uno de estos cambios aumentan los compartimientos del organismo y es mayor el desarrollo de sus componentes sólidos. En el momento del nacimiento, la composición del cuerpo humano contiene un 80 por ciento de agua tanto en el hombre como en la mujer. Al alcanzar aproximadamente los 15 años la vida del cuerpo humano llega a su adultez, en lo que se refiere a la cantidad y proporciones de agua total corporal. Conforme el individuo envejece el porcentaje de agua disminuye, por encima de los 60 años, el agua representa el 50 por ciento del peso corporal en el varón y un 45 por ciento en la mujer. Como puede apreciarse el agua orgánica total como porcentaje del peso corporal decrece con la edad, ello es consecuencia de dos factores: un incremento progresivo de la cantidad de tejido graso y una reducción de la masa muscular, factor que contribuye principalmente al mantenimiento de una masa corporal magra y por lo tanto al aumento del agua orgánica total. En el organismo el agua se halla repartida en dos grandes compartimientos: Líquido extracelular y Líquido intracelular, desde luego la división de estos compartimientos no es tan rígida, no hay límites precisos, solamente gradientes de concentración que se conservan por procesos metabólicos. Por definición el líquido extracelular incluye toda el agua orgánica que se encuentra por fuera de la célula. incluye: Plasma Líquido intersticial y Linfa  a) Rápido intercambio con el plasma  b) Lento intercambio con el plasma (incluye tejido conectivo y cartílago) Agua ósea Líquido transcelular, incluye: líquido de las glándulas salivales, del páncreas, del hígado, del árbol biliar, de las gónadas, de la piel, de la glándula tiroidea, de los riñones, de la mucosa del árbol respiratorio y del tracto gastrointestinal, el fluido de los globos oculares y del líquido cefalorraquídeo. El volumen del líquido intracelular no puede ser medido directamente sino que se procede a sustraer el volumen del líquido extracelular del volumen de agua orgánica total. El líquido intracelular representa el 40 por ciento del volumen del agua total. El 20 por ciento corresponde al líquido extracelular, que se vez se subdivide en un 15 por ciento para el intersticial y 5 por ciento para intra vascular. En el agua corporal se halla disueltos elementos químicos denominados electrólitos. Esta composición electrolítica del compartimiento intracelular, varía de un territorio orgánico a otro, lo que condiciona una cierta dificultad para su valoración, sin embargo en forma general podemos tener una idea aproximada de la composición del espacio intracelular, las sales de potasio forman la mayor parte de los solutos activamente osmóticos, cuya concentración fluctúa alrededor de 155 mEq/l., le sigue en importancia el magnesio con 30 mEq/l.; sodio 15 mEq/l.; calcio 5 mEq/l.. Los aniones más importantes son las proteínas con 55 mEq/l. Fosfatos 95 mEq/l.; Sulfatos 20 mEq/l; en menor proporción los ácidos grasos, bicarbonato y cloro. Los valores de electrólitos en el espacio extracelular tienden a mantenerse en niveles constantes para que se produzca un desenvolvimiento normal de la vida celular, las sales de sodio constituyen la mayor parte de los solutos. Son evidentes las notables diferencias entre la composición química de ambos compartimientos, estas diferencias se mantienen debido a procesos de transporte activo y pasivo, responsables de 1) el movimiento de agua y solutos entre el medio ambiente y el individuo a través del tracto gastrointestinal y los riñones. 2) el movimiento del agua y solutos a través de todas las células corporales. METABOLISMO DEL AGUA.- De modo constante el organismo pierde agua por las siguientes vías PERDIDAS DE AGUA Renal 1.200 a  1.500 Piel 400  a 600 Pulmonar 300 a 500 Digestiva 100 a 200 TOTAL 2.000 a  2.400 COMPOSICIÓN ELECTROLÍTICA DE LOS FLUIDOS Electrólitos Fluido intercelular Fluidos extracelular CATIONES Sodio (Na+) 15 mEq/l. 140 mEq/l Potasio (K+)  155 mEq/l 5 mEq/l Calcio (Ca++) 5 mEq/l 5 mEq/l. Magnesio (Mg++)30 mEq/l. 2 mEq/l. ANIONES Cloro (Cl-) 2 mEq/l. 102 mEq/l. Bicarbonato 8 mEq/l. 24 mEqL. Proteínas 55 mEq/l. 16 mEq/l. Fosfatos 95 mEq/l. 2 mEq/l. Sulfatos 20 mEq/l 1 mEq/l. Aniones orgánicos 6 mEq/l PERDIDAS POR VIA PULMONAR Y CUTANEA.-  Son obligadas y constantes. Tienen un mínimo del cual no desciende, cualquiera que sean las circunstancias del medio interno, por lo tanto hay que tenerlas siempre en cuenta como pérdidas inexorables y no visibles. En el adulto fluctúa entre 700 a 1.100 ml. en las 24 horas, puede aumentar en dos circunstancias: estado febril y disnea. La fiebre produce un aumento de la pérdida acuosa, por ocasionar una mayor rapidez de evaporación y una mayor frecuencia respiratorio. Se acepta como norma general que por grado centígrado de temperatura mantenido durante 24 horas, aumenta la pérdida acuosa en 150 ml. durante el mismo período de tiempo. La disnea sin fiebre incrementa la pérdida acuosa por evaporación en forma variable según el tipo de la misma, siendo mayor en la taquipnea superficial. Se admite que por cada 5 respiraciones por minuto, determinan una pérdida de agua de 100 ml. En algunos casos fisiológicos o patológicos, la pérdida cutánea se intensifica con la eliminación del sudor. El sudor condiciona una depleción no solo de agua, sino también de electrólitos, de los cuales los mas importantes son el sodio y el cloro. El contenido en el sudor de cloro es de 50 mEq/l; sodio 50 mEq/l.; y potasio 14 mEq/l. Con respecto a la cantidad de sudor eliminado en 24 horas, se puede calcular tomando en cuenta que una sudoración manifiesta y continua durante todo ese tiempo, la pérdida significará unos 500 ml. Si esta sudoración es copiosa, hasta el punto de mojar el pijama y la ropa de cama, se puede calcular en 1.000 ml. en 24 horas. PERDIDAS POR VIA RENAL Las pérdidas a través del riñón son variadas en cuento a la cantidad y contenido de electrólitos y son influenciadas por tres circunstancias diferentes: El riñón sano.- El riñón sano cumple una función muy importante, es el encargado de mantener dentro de los límites normales el equilibrio hidroelectrolítico del organismo, fisiológicamente en el adulto el riñón es capaz de eliminar hasta 1.500 ml. de agua. Cloro 130 mEq/l; Sodio 140 mEq/l; y Potasio 35 mEq/l. El riñón es capaz de eliminar una orina abundante o escasa, concentrada o diluida, ácida o alcalina, con el objeto de conservar los niveles normales de sales del medio interno, a pesar de las variaciones en el ingreso, de acuerdo a los hábitos, uso y costumbres en la alimentación Se observa una diuresis disminuida, después de una sudoración profusa, o aumentar el contenido de sodio y cloro en la orina después de una comida salada, o disminuir el pH urinario después de un ejercicio muscular violento. El riñón elimina diariamente unos 35 grs. de elementos sólidos, si el riñón es capaz de concentrar la orina hasta una densidad de 1035, esos 35 gramos podrán ser eliminados en unos 500 ml., pero si únicamente puede concentrar hasta 1010 de densidad, se requerirá unos 1.400 ml. de agua para poder eliminar esos elementos sólidos. El riñón sano sometido a influencias hormonales anormales.- En diversas situaciones, la influencia de algunas hormonas sobre el riñón determinan alteraciones en la composición química de la orina, eliminando cantidades anormales de electrólitos. De todas las constelaciones hormonales patológicas que pueden presentarse, la que con mayor frecuencia se encuentra en la práctica, es la motivada por el estrés, bien sea quirúrgico, anestésico, traumático, infeccioso etc. La situación hormonal que el estrés produce, origina una intensa alteración en la composición química de la orina, independientemente de las entradas y de la situación bioquímica del medio interno. En las primeras 24 horas después de producido el estrés, se presenta una oliguria, con disminución de la eliminación de sodio y cloro, con cifras que varían entre 20 a 30 mEq/L., lo que determina un incremento de la natremia y cloremia, en cambio existe una mayor eliminación de potasio, que puede alcanzar cifras de 80 a 100 mEq/L. este cuadro tiende a normalizarse al cabo de 8 a 10 días. La disminución del cloro y sodio en la orina no se modifica con la administración de estos elementos. Un aporte normal de cloro y sodio en situaciones de estrés, lapidará materialmente nuestro organismo con sal, sin que el riñón pueda eliminar ese excedente. La oliguria generalmente dura unas 24 horas, debe desconfiarse de toda oliguria que sea mas prolongada, por que generalmente corresponde a estos de deshidratación. No debe admitirse el axioma que "el paciente orina poco porque es un postoperado..."en realidad hay que añadir "orina poco por que es un postoperado...mal regulado que empieza a deshidratarse". El riñón sano sometido a la acción de los diuréticos.- La administración de diuréticos puede alterar el funcionamiento renal, modificando la composición química del medio interno, eliminando mayor cantidad de agua y sales, esa diuresis forzada se mantendrá bajo el influjo de los diuréticos, a pesar de que el paciente se halle deshidratado o necesite conservar el agua de su organismo. El riñón enfermo.- Puede presentarse la contingencia que el riñón sea portador de una insuficiencia renal, con la disminución de la posibilidad de adaptación del medio interno, dando lugar a que la eliminación de agua y electrólitos se mantenga constante a pesar de la sobrecarga o privaciones a que se halle sometido el organismo. PERDIDAS POR VIA DIGESTIVA.- Normalmente a través de las deposiciones se pierde una cantidad pequeña de agua y electrólitos, que prácticamente carecen de importancia en el balance general. Así en las 24 horas, elimina 200 ml. de agua con contenido mínimo de electrólitos. Pero en determinadas circunstancias patológicas , esas pérdidas pueden hacerse muy considerable, como sucede en las diarreas copiosas (cólera), donde la pérdida de agua puede alcanzar varios litros al día. En los vómitos repetidos o la aspiración nasogástrica, se pierde agua y electrólitos, su composición es variable, dependiendo del grado de acidez de cada individuo y según el estado general del paciente. La cantidad de agua y electrólitos acumulados en la luz intestinal, han pasado del medio interno, sin que la misma pueda ser medida, sin embargo se podrá apreciar la magnitud de la misma, por la dilatación de las asas intestinales y los niveles que se observa en la placa radiográfica de abdomen. Esa pérdida interna condiciona un estado importante de deshidratación. La bilis se pierde principalmente por fístula cutáneo biliar, o también por un tubo Kerr, generalmente la cantidad no rebasa los 500 ml. en las 24 horas INGRESOS.- La ingestión normal de alimentos proporciona a nuestro organismo cantidades adecuadas de agua y sales, principios activos y vitaminas. El agua ingresa a nuestro organismo en dos formas: como líquido y formando parte de los alimentos sólidos, con referencia al sodio y cloro, también ingresa en dos formas: como cloruro de sodio como parte integrante de la sal común y en los alimentos como parte de los mismos. De acuerdo a las necesidades, ingerimos agua para cubrir los requerimientos básicos hidroelectrolíticos, que en las 24 horas fluctúan de agua entre 2.000 a 2.800 ml. y 12 gramos de cloruro de sodio (198 mEq/L. Cl- y 214 de Na+). A esta cantidad ingerida se debe añadir el agua endógena, que es el resultado de la oxidación de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, se estima que la cantidad fluctúa entre 300 a 500 ml.

Glomerulonefritis extracapilares: clasificación

J. Ballarín, I. Agraz, F. Calero, JM de Llobet*, J. Mora, C. Facundo, N. Garra, P. Barcelo. Servicio de Nefrología, Fundación Puigvert. * Unidad de Reumatología, Servicio de Medicina Interna, Hospital San Pablo Barcelona. ESPAÑA Las glomerulonefritis extracapilares (GNEC) se definen por la presencia de necrosis del ovillo glomerular y de una proliferación celular que ocupa el espacio de Bowman. Su clasificación es compleja a la luz de las últimas propuestas. Hemos intentado, a partir de una serie de 70 pacientes con GNEC dar una orientación más practica a la clasificación propuesta por Glassock en 1996. El término de GNEC idiopática queda reservado a los pacientes sin clínica sistémica de vasculitis y sin ANCA (6 pacientes). Ningún paciente presenta una GNEC por anticuerpos anti membrana basal glomerular (anticuerpos anti MBG) limitada al riñón, los 7 pacientes con anticuerpos anti-MBG tienen un Síndrome de Goodpasture. 43 pacientes tienen una PAM, 3 un Síndrome de Wegener aplicando los criterios del Comité de Consenso de Chapel Hill, un solo paciente tiene un Síndrome de Churg-Strauss. 7 presentan una proliferación EC añadida a una lesión glomerular (Enfermedad de Berger o Síndrome de Schönlein Henoch), dos una nefropatía lúpica. En el resto de los pacientes la proliferación extracapilar es secundaria a una infección (1 caso), y 3 a una neoplasia. Las glomerulonefritis extracapilares se caracterizan por una insuficiencia renal rapidamente progresiva y una proliferación celular o semiluna que ocupa el espacio urinario (en situación extracapilar). La semiluna es una de las etapas de un proceso evolutivo complejo. La formación de la semiluna sucede a una lesión de necrosis del ovillo con ruptura de la pared capilar glomerular y con deposito de fibrina. De alli el término de glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria que tambien se utiliza (1). La proliferación extracapilar es un factor de mal pronóstico, y de una forma general si más del 50% de los glomerulos tienen semiluna, existe una insuficiencia renal aguda. Esto justifica el término de glomerulonefritis rapidamente progresiva que también se utiliza para designar esta glomerulonefritis (2). La glomerulonefritis extracapilar puede ser pura, si la proliferación celular es la lesión esencial del glomerulo, también puede añadirse a distintas lesiones glomerulares, cuando complica la evolución de una enfermedad glomerular primaria o secundaria (enfermedad de Berger, glomerulonefritis membranoproliferativa y Síndrome de Scönlein Henoch principalmente) (3).La insuficiencia renal rapidamente progresiva puede ser la principal manifestación de una GNEC cuando se trata de una forma primaria, pero en la mayoria de los casos esta asociada o es secundaria a una enfermedad sistémica (vasculitis, infección, enfermedad del colágeno etc..) Las vasculitis se caracterizan por la inflamación de la pared de los vasos sanguíneos. Esta lesión puede producir estenosis u oclusión de la luz vascular por proliferación de la intima o por trombosis. En la gran mayoría de los casos no se llega a evidenciar un agente causal. La identificación de los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) implicados en la patogenia de la lesión, ha permitido precisar conceptos etiopatogénicos permitiendo una nueva clasificación de las vasculitis, y facilita la rapidez de su diagnóstico y la precocidad en el inicio del tratamiento (4). Las glomerulonefritis extracapilares forman un conjunto heterogéneo del punto de vista histológico, clínico y etiológico. Siguen siendo complejas las clasificaciones propuestas según se da prioridad como criterio de clasificación a los datos de la inmunofluorescencia de la biopsia renal, al carácter primario o secundario de la enfermedad, a la asociación a ANCA. Exponemos a continuación las dificultades encontradas en la clasificación de nuestra serie de GNEC desde que se determinan los ANCA en nuestro centro. Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo Se describen dos patrones de inmunofluorescencia, el patrón citoplasmático (C-ANCA), y el patrón perinuclear (P-ANCA). Los antígenos correspondientes están localizados en los gránulos primarios, a o azurófilos de los granulocitos. El antigeno responsable de la aparición de los C-ANCA es una enzima proteolítica, la proteinasa 3 (PR3), en el caso de los P-ANCA, esta esencialmente implicada la mieloperoxidasa (MPO), pero también otros antigenos de los granulos azurófilos como la catepsina G, la proteina CAP57, la lactoferrina o la peroxidasa (5,6). PR3 y MPO se expresan en la membrana de los granulocitos estimulados por citoquinas como la IL-1, TNF o INF-a . La unión de los ANCA a los antígenos correspondientes induce la degranulación de los leucocitos con liberación de enzimas proteolíticas y radicales libres de oxígeno (7) (figura nº1).   Clasificación de las GNEC Según la topografía de los depósitos de inmunoglobulinas y complemento en el ovillo glomerular podemos distinguir tres situaciones (tablanº1): - fijación lineal de IgG en las membranas basales glomerulares - depósitos granulares de inmunoglobulinas y de complemento en los glomerulos - ausencia de depósito de inmunoglobulinas y de complemento en los glomerulos Tabla nº 1: clasificación de las vasculitis en función de los depósitos en inmunofluoresencia GNEC Inmunofluorescencia Suero   Con fijación lineal de IgG Síndrome de Goodpasture IgG lineal Ac. anti MBG Forma idiopática IgG lineal Ac. anti MBG   Con depósitos granulares de inmunoglobulinas o complemento GN postinfecciosas   GN aguda C3 (humps) C3 Endocarditis IgM,C3,C1q   LES IgG,C3,C1q Anti ADN Crioglobulinemia IgG,IgG,C3,C1q Crioglobulina Purpura de S-H IgA,C3,fibrina IgA Enf. De Berger IgA, C3 IgA GN membranoproliferativa   Tipo I IgG,IgM,C3,C1q C3 Tipo II C3 C3, C3NeF GN membranosa IgG (en asas)     Sin deposito de inmunoglobulina o complemento Vasculitis sistémicas - c-ANCA, p-ANCA GNEC idiopáticas - p-ANCA MBG: membrana basal glomerular, GN: glomerulonefritis, S-H: Schönlein Henoch   Glassock y col. (1) han propuesto recientemente una clasificación de las glomerulonefritis rapidamente progresivas en las que se tiene en cuenta su asociación a ANCA y/o anticuerpos anti MBG y a otros procesos patológicos como enfermedades infecciosas, vasculitis, enfermedades del colágeno, neoplasias, o a la toma de medicamentos etc (tabla nº 2 ) TABLA nº 2 :Clasificación de las glomerulonefritis rápidamente progresivas. Adaptado de Glassock ENFERMEDADES GLOMERULARES PRIMARIAS GNRP primarias Tipo I: enf. por anticuerpos anti-MBG sin hemorragia pulmonar Tipo II: enf. asociada a inmunocomplejos (sin ac. anti MBG ni ANCA) Tipo III: pauci-inmmune (con ANCA) Tipo IV: patrón mixto (con anti MBG y ANCA) Tipo V: pauci-inmune (sin ac. anti MBG ni ANCA) GNRP superpuesta a una enfermedad glomerular primaria Nefropatía IgA Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide GNRP ASOCIADA A ENFERMEDADES INFECCIOSAS Glomeruloonefritis post estreptoccócica Endocarditis infecciosa Absceso visceral Hepatitis B y C Infección por Micoplasma Histoplasmosis GNRP ASOCIADA A UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA Lupus eritematoso sistémico Enfermedad de Goodpasture (ac. anti MBG con hemorragía pulmonar) Púrpura de Schönlein Henoch Poliangeítis sistémica  Poliangeítis microscópica (con ANCA)  Granulomatosis de Wegener (con ANCA)  Síndrome de Churg-Strauss  Otras variantes Crioglobulinemia mixta (IgG/IgM) (asociado a hepatitis C) Policondritis recidivante Carcinoma (pulmón, vejiga,prostata) Linfoma GNRP ASOCIADA A MEDICACION Alopurinol Rifampicina D-Penicilamina Bucilamina Hidralacina La clasificación es compleja y la separación entre algunas de las formas primarias y secundarias, resulta difícil de aplicar en la práctica diaria. Pueden ser diferentes variedades de un mismo proceso Clasificación de las vasculitis Los signos clínicos y las lesiones histológicas de las vasculitis se expresan de forma muy diversa, y esto dificulta su clasificación. Hasta 1990 se han sucedido clasificaciones que no siempre han permitido clarificar este problema. En 1990 el Colegio Americano de Reumatología ( 8), ha propuesto la primera clasificación de consenso (tabla 3) en la que no se tienen en cuenta los ANCA. Tabla 3: Clasificación de las vasculitis (ACR) 1. Periarteritis nodosa 2. Granulomatosis de Wegener 3. Vasculitis por hipersensibilidad 4. Síndrome de Schönlein-Henoch 5. Arteritis de celulas gigantes 6. Arteritis de Takayasu Adaptado de Hunder GG et al.: The American College Of Rheumatology 1990. Criteria for the clasification of Vasculitis. Arthritis Rheum 33: 1065-1067, 1990.   Los signos clínicos y las lesiones histológicas de las vasculitis se expresan de forma muy diversa, y esto dificulta su clasificación. Hasta 1990 se han sucedido clasificaciones que no siempre han permitido clarificar este problema. En 1990 el Colegio Americano de Reumatología ( 8), ha propuesto la primera clasificación de consenso (tabla 3) en la que no se tienen en cuenta los ANCA. En la Conferencia de Chapel Hill, a finales de 1993, se propuso la clasificación actualmente aceptada. Después de una revisión posterior queda de la forma expuesta en la tabla nº 4 (9). Tabla nº 4: Clasificación de las vasculitis : conferencia de consenso de Chapel Hill VASCULITIS PRIMARIAS VASCULITIS SECUNDARIAS Arteritis de vasos de gran calibre Asociadas a infecciones Arteritis de Takayasu Arteritis de celulas gigantes Enfermedades del tejido conectivo Afectación de vasos de mediano calibre Hipersensibilidad a fármacos Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki Neoplasias Afectación de vasos de pequeño calibre Síndromes seudovasculíticos Poliangeítis microscópica Granulomatosis de Wegener Vasculitis hipocomplementémica Sindrome de Churg-Strauss urticariforme Purpura de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial Trasplante de órganos Angéitis leucocitoclastica Misceláneas Enfermedad de Buerger Síndrome de Cogan Las principales modificaciones en relación con la clasificación de la ARC son las siguientes:  el termino poliarteritis nodosa o poliarteritis nodosa clásica se reserva a la enfermedad con afectación de arterias de tamaño medio y pequeño sin implicación de vasos pequeños. Los pacientes con vasculitis de arteriolas, vénulas o capilares, incluyendo los capilares glomerulares son excluidos de esta categoria.  la granulomatosis de Wegener se limita a los pacientes con inflamación granulomatosa. el término vasculitis por hipersensibilidad queda excluido de la clasificación. Corresponde en la nueva clasificación a la poliangeítis microscópica o a la angeítis cutánea leucocitoclástica.  la poliangeítis microscópica es una vasculitis necrotizante pauci-inmune que afecta los vasos pequeños, con o sin afectación de vasos de tamaño medio. Para realizar este diagnóstico se tienen que descartar purpura de Schönlein, vasculitis crioglobulinemica y otras formas de vasculitis mediadas por inmunocomplejos.  la angeítis cutanea leucocitoclástica se limita a las vasculitis cutaneas sin otras lesiones sistémicas.  aunque no es absolutamente determinante, la edad del paciente permite diferenciar la arteritis de Takayasu de la arteritis de celulas gigantes.  La granulomatosis de Wegener, la poliangeitis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss estan estrechamente asociados a los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo. Esto justifica que las tres sean clasificadas en el mismo cuadro nosológico y sugiere que son enfermedades autoinmunes donde la activación de los polimorfonucleares tiene un papel importante. La periarteritis nodosa no entra dentro de este grupo ya que solo presenta ANCA de forma excepcional. Hemos aplicado esta clasificación a la serie de enfermos diagnosticados en nuestro centro de glomerulonefritis extracapilar entre Diciembre 1989 y Octubre 1997 (10). Hemos encontrado algunas dificultades en adaptarla: -GNEC tipo I: tienen fijación linear de IgG a lo largo de las membranas basales glomerulares, no se asocian a hemorragía alveolar. Para muchos autores son formas limitadas al riñón del Síndrome de Goodpasture. Todos nuestros pacientes con este patrón de inmunofluorescencia tienen hemorragía alveolar. No tenemos ningún caso en nuestra serie. -GNEC tipo II: son GN con complejos inmunes. Se excluyen de este grupo las GNEC superpuestas a las GN primarias (GN mesangial IgA, GN membranoproliferativas ...) y secundarias (GN lúpica, GN postinfecciosas ...). No tenemos ningún paciente en este grupo. -GNEC tipo III: es dificilmente distinguible de las vasculitis de pequeño vaso. Para nosotros se trata de vasculitis con pocas manifestaciones clínicas. No hemos incluido ningún paciente en este grupo. -GNEC tipo IV: no se pueden diferenciar del Síndrome de Goodpasture. Los 5 pacientes con esta asociación de ANCA han sido clasificados como Síndrome de Goodpasture como lo han hecho otros autores (11,12). -GNEC tipo V: la ausencia de sintomatología sistémica correspondiente a la GNRP tipo V es dificil de afirmar. Hemos incluido 6 pacientes en este tipo de GNRP. Se trata de pacientes (13): - sin evidencia de enfermedad sistémica (ausencia de fiebre, artralgías, mialgías, púrpura, hemorragia alveolar) - sin autoanticuerpos (ANCA, ANA, anticuerpos anti DNA, crioglobulinemia) - sin depositos lineales de anticuerpos antimembrana basal glomerular y/o presencia de anticuerpos antimembrana basal circulantes - sin glomerulonefritis primaria (glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis con depósitos mesangiales de IgA etc) - sin necrosis del ovillo glomerular - con predominio del sexo masculino Tabla nº5: Características generales Nº=70 Media ± DE Rango Edad (años) 64,7 ± 14,5 (16-85) Sexo (H/M) 33/26   Tº de seguimiento (meses) 21,8 ± 25,5 (1-108) Tº evolución debut – BR (días) 103,0± 187 (3-108) Tabla nº6: Clasificación n % PAM 41 61 Granulomatosis de Wegener 3 5.1 Síndrome de Goodpasture 9 15.3 Síndrome de Churg-Strauss 1 1.7 GNEC idiopática (tipo V) 3 5,1 Asociada a neoplasia 3 5,1 Asociada a enf. Infecciosa 1 1,7 Nefropatía lúpica 2 3,7 Síndrome de Schönlein-Henoch 3 5,1 Enfermedad de Berger 4 6,1 Total 70 100 Un solo paciente tiene una GNEC asociada a una enfermedad infecciosa (endocarditis bacteriana), tiene manifestaciones sistémicas de vasculitis y ANCA tipo MPO.Ha sido considerado como PAM. 7 pacientes tienen una GNEC asociada a una neoplasia. 4 tienen manifestaciones sistemicas de vasculitis y ANCA tipo MPO. Han sido considerados como PAM. Dos pacientes recibian hidralazina en el momento del diagnóstico y presentaban ANCA tipo MPO. Han sido diagnosticados de PAM. Tabla nº 7: Patrón ANC Ausencia 17 28.8 MPO 34 57.6 PR3 7 11,9 MPO-PR3 1 1,7 La clasificación de las GNEC resulta una tarea compleja según las últimas clasificaciones propuestas. Existe a nuestro parecer un solo grupo dentro de las GNEC idiopaticas. No tienen clínica sistémica de vasculitis, ni ANCA, ni necrosis del ovillo glomerular y no estan sobrepuestos a una GN primaria. Las otras formas idiopáticas de la clasificación de Glassock se pueden clasificar dentro de los grupos siguientes: Síndrome de Goodpasture, PAM o Síndrome de Wegener. Las infecciones y los fármacos pueden provocar directamente una GNEC o una GNEC secundaria a una vasculitis. Bibliografía 1. Glassock RJ, Cohen AH, Adler SG: Primary glomerular diseases. Brenner BM, Rector FC (eds). The kidney, 5th ed., p. 1392-1497, 1996. 2. Couser WG: Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenic mechanism and therapy. Am J Kidney Disease 11:449-464, 1988. 3. Andrassy K, Kuster S, Waldherr R, Ritz E: Rapidly prograssive glomerulonephritis: analysis and clinical course. Nephron 59:206-212, 1991. 4. Robinson AJ: Antineutrophil cytoplasmatic antibodies (ANCA) and the systemic necrotizing vasculitides: Nephrol Dial Transplant 9: 119-126,1994. 5. Hepstintall RH. Polyarteritis nodosa, Wegener´s syndrome and other forms of vasculitis. In: Pathology of the kidney. 4th edition. 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GLOMERULONEFRITIS AGUDA DIFUSA

Sinonimia: glomerulonefritis aguda postestreptocócica, glomerulonefritis proliferativa difusa, glomerulonefritis endocapilar. Presentación Esta nefropatía está relacionada con diversas cepas del estreptococo ß-hemolítico del grupo A. Las cepas nefritogénicas más frecuentes en infecciones faríngeas son la 1, 2, 3, 4, 12, 18, 45, 49, 55, 57 y 61, y en piodermitis e impétigos, la 2, 49, 55, 57 y 60. Se han comunicado algunos casos asociados a otros agentes infecciosos como neumococos, estáfilococos y virus. Estadísticamente la probabilidad de que se desarrolle la nefropatía después de una infección estreptocócica varía de 2 a 25% siendo la mayor en las piodermitis. Después de la infección existe un período de latencia de 10 a 20 días, después del cual aparece en forma más o menos brusca un síndrome nefrítico agudo, caracterizado por edema, hipertensión arterial, oliguria, hematuria, proteinuria y compromiso de la función renal. Es muy frecuente en niños de 5 a 15 años de edad, aunque ha sido observada en personas mayores de 70 años. Morfología Microscopía de luz. Esta inflamación en el glomérulo consiste en proliferación celular, especialmente de células mesangiales; en tumefacción de todas las células fijas y en un componente exudativo. Este corresponde a polimorfonucleares y monocitos, que se encuentran tanto en lúmenes capilares como fuera de ellos, en el mesangio o por debajo del endotelio. A veces hay fibrina tanto en el glomérulo como en el espacio capsular. El glomérulo aumenta de tamaño, pierde el ondulado contorno capilar de sus lobulillos, que aparecen hinchados, de bordes parejos y prácticamente sin lúmenes capilares visibles. El componente inflamatorio intersticial es, en general, poco acentuado y se observa predominantemente en áreas periglomerulares (nefritis de acompañamiento ). Microscopía electrónica. Destacan depósitos densos que corresponden a complejos inmunes. Los depósitos se ubican en el mesangio, otros son subepiteliales en forma de jorobas (humps ), otros, muy circunscritos y pequeños, se hallan dentro de la lámina densa de la membrana basal. A veces se encuentran depósitos subendoteliales Inmunofluorescencia. Hay acentuada positividad especialmente para C3 en forma de gránulos grandes dispersos, a modo de cielo estrellado , en forma de guirnaldas que demarcan los contornos lobulillares o de gránulos predominantemente mesangiales. El diagnóstico morfológico de la glomerulonefrtis aguda difusa puede hacerse con seguridad dentro de las primeras ocho semanas de la enfermedad. Más tarde se hace cada vez más difícil reconocer las alteraciones propias de esta nefropatía. Evolución La inflamación glomerular cursa hacia la normalidad en la mayoría de los casos, especialmente en los niños, la normalización morfológica ocurre después de un año y medio de iniciada la enfermedad. La sintomatología clínica regresa mucho antes. Pero existen algunos casos en que la inflamación glomerular deja secuelas o no desaparece del todo, y en que persisten depósitos de complejos inmunes especialmente en el mesangio. No es posible identificar los casos que tendrán esta evolución, al comienzo de la enfermedad. Se ha demostrado que algunos pocos de estos casos, después de 10 a 15 años, pueden desarrollar una esclerosis glomerular focal y segmentaria, que lleva a la destrucción del riñón. En otros existe desde un comienzo, además de la inflamación glomerular habitual, una proliferación celular glomérulo-capsular más o menos extensa en forma de crecientes o medias lunas . Cuando éstas comprometen más del 50% del perímetro glomerular total de la biopsia, se trata de una variedad de glomerulonefritis crecéntica. Su evolución no es hacia la curación completa, sino por el contrario es de mal pronóstico, pero algunos casos pueden permanecer con lesiones cicatrizales en forma estacionaria. Es poco frecuente que la glomerulonefritis aguda difusa se repita en el mismo enfermo. Cuando ello ocurre, las características morfológicas son similares en los nuevos episodios. Patogenia La relación de las infecciones, especialmente de las estreptocócicas, con la glomerulonefritis aguda difusa no ha podido se demostrada con exactitud. Se trata, en todo caso, de una inflamación glomerular mediada por complejos inmunes. Probablemente hay fracciones antigénicas estreptocócicas que actúan como factores nefritogénicos, es decir, como antígenos responsables de la nefritis, como por ejemplo, la endoestreptosina, la neuraminidasa estreptocócica. También participaría un mecanismo de inmunidad celular. GLOMERULONEFRITIS CRECENTICA Sinonimia: glomerulonefritis extracapilar, glomerulonefritis tormentosa, glomerulonefritis subaguda, glomerulonefritis rápidamente progresiva. Concepto Se denominan así las glomerulopatías que tienen en común una proliferación celular glomérulo-capsular generalmente en forma de medias lunas en más del 50% del perímetro glomerular total. Forman parte de ella monocitos (células estereasa-positivas), células epiteliales, fibrina y algunas células intersticiales. La estructura glomerular presenta habitualmente interrupciones completas de la pared capilar. La proliferación glomérulo-capsular primero es de tipo celular y evoluciona formándose pseudotúbulos o extensas zonas fibrocelulares, que terminan en cicatrices fibrohialinas glomérulo-capsulares con pérdida de la función del glomérulo. En animales de experimentación la media luna sin monocitos no llega a la organización fibrosa sin que se sintetice colágeno tipo I. Las glomerulonefrtis crecénticas no constituyen una enfermedad glomerular o renal específica, sino que corresponden a una expresión morfológica de diferentes enfermedades. Su característica clínica es la insuficiencia renal progresiva, que en pocas semanas o meses llega a la insuficiencia renal terminal Formas anatomocínicas Formas secundarias. Las glomerulonefritis crecénticas pueden ser secundarias a enfermedades generales como: lupus eritematoso generalizado, síndrome de Schönlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, crioglobulinemia, microangeítis necrotizante del tipo de la panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana, glomerulonefritis del shunt , leucemias y otras. Formas primarias. Aquellas en que no es posible identificar una enfermedad general se clasifican en tres grupos según el examen con inmunofluorescencia de la lesión glomerular. Glomerulonefritis crecéntica tipo I. Hay positividad lineal especialmente para IgG, después, también para C3. Dos tercios de las glomerulonefritis crecénticas de este tipo corresponden al síndrome de Goodpasture y el otro tercio carece de manifestaciones pulmonares (síndrome de Goodpasture sin compromiso pulmonar). La lesión glomerular es similar en ambos grupos y se produce por un mecanismo inmunológico anti-membrana basal glomerular. Se desencadena por un defecto de un componente proteico de la cadena a-3 del colágeno IV. Este componente, desenmascarado por diversas causas de su condición oculta, permite que se formen anticuerpos contra la membrana basal glomerular. La lesión hemorrágica pulmonar se explica porque la membrana basal en este órgano también tiene el componente referido, que otras membranas basales del organismo no poseen. Es más frecuente en adultos jóvenes. La enfermedad anti-membrana basal glomerular fue descrita experimentalmente como una nefritis nefrotóxica por Masugi. En la nefritis experimental de Masugi se inyecta al ratón suero nefrotóxico anti-ratón obtenido del conejo. A los 20 minutos se produce una glomerulonefritis por unión de los anticuerpos IgG anti-membrana basal inyectados con la membrana basal glomerular (fase heteróloga, inmunofluorescencia: positividad lineal continua). Estos anticuerpos inducen la formación de autoanticuerpos y pueden activar el complemento después de 7 a 10 días (fase autóloga). La nefritis de Masugi corresponde a una reacción histotóxica de hipersensibilidad tipo II . Glomerulonefritis crecéntica tipo II. Hay positividad granular o nodular o de ambas formas, difusa y global, debido a depósitos de complejos inmunes, que al microscopio electrónico se presentan como depósitos densos. Generalmente este tipo corresponde a variedades de glomerulonefritis aguda difusa, de glomerulonefritis mesangiocapilar y, menos frecuentemente, de la enfermedad de Berger. Glomerulonefritis crecéntica tipo III. El examen con inmunofluorescencia es negativo. Al microscopio electrónico los hallazgos son similares a los del tipo I (sin depósitos densos). La patogenia de esta lesión glomerular es desconocida, pero se piensa que un buen número de casos se explicarían por una angeítis o angiopatía como causa de la ruptura de capilares glomerulares y de la proliferación celular glomérulo-capsular. Se observa más frecuentemente en adultos mayores. Pronóstico Es importante, por una parte, diferenciar los tres tipos de glomerulonefritis crecénticas primarias porque el pronóstico y tratamiento es diferente, y por otra parte, distinguir estos tipos de las formas secundarias, en que el pronóstico y tratamiento está ligado al de la enfermedad original. En todo caso, en general, el pronóstico de las formas descritas no es bueno. Se tratan en la actualidad con medidas extremas de inmunosupresión. La infección intercurrente es la causa más importante de mortalidad de estos enfermos. GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO I Sinonimia: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis hipocomplementémica, glomerulonefritis parietoproliferativa. Presentación y evolución Clínicamente puede manifestarse como un síndrome nefrótico, hematuria o proteinuria aisladas o combinadas, hipertensión arterial, síndrome nefrítico o como una insuficiencia renal. La mitad de los casos tienen hipocomplementemia. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 10 y 35 años de edad. Es muy rara en menores de 5 años y en mayores de 60. Las glomerulonefritis mesangiocapilares evolucionan todas irremediablemente a la destrucción renal completa en períodos de tiempo variables, por lo general, en 10 a 15 años. Morfología Se caracteriza por expansión del mesangio debida a proliferación celular mesangial y por depósitos de complejos inmunes especialmente en la matriz mesangial. La proliferación celular a veces adopta una disposición nodular., de ahí que algunos hablen de glomerulonefritis lobulillar . En la expansión referida el mesangio se extiende hacia el asa capilar libre a través de la lámina rara interna interponiéndose entre la lámina densa de la membrana basal y la célula endotelial o su lámina fenestrada. Este proceso se conoce como interposición mesangial circunferencial. Por este mecanismo se llega al cierre del lumen capilar y con ello, a la destrucción glomerular completa. En impregnaciones argénticas las asas capilares con interposición mesangial aparecen engrosadas, delaminadas, irregulares, con imágenes de doble contorno debido a la tinción con plata de la membrana basal y de la matriz mesangial. Cuando tienen abundantes depósitos inmunes, en la hematoxilina-eosina toman el aspecto de asas de alambre (haciendo referencia a asas brillantes de alambre de cobre). Puede asociarse a proliferación celular glomérulo-capsular (formas crecénticas), lo que también termina en un glomérulo obsoleto. El examen con inmunofluorescencia demuestra complejos inmunes positivos para factores del complemento e inmunoglobulinas, en forma de gruesos grumos o nódulos mesangiales, que comprometen también asas capilares. A veces éstas dan la típica imagen de asas de alambre . El cuadro morfológico no es exclusivo de esta glomerulopatía. Uno similar puede encontrarse en diversas enfermedades generales con compromiso renal secundario, como: lupus eritematoso generalizado, cirrosis hepática, endocarditis bacteriana, nefropatía del shunt , variantes evolutivas de la glomerulonefrtis aguda difusa y otras. Según algunos autores en la patogenia de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I intervendrían deficiencias congénitas de algunos factores del complemento (C2, C3, C4, C6, C7, C8). GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO II Sinonimia: enfermedad por depósito denso Presentación y evolución Su frecuencia en nuestra casuística es muy baja, predomina en niños y adultos jóvenes. Se asocia frecuentemente a lipodistrofia parcial (pérdida del panículo adiposo de cara, brazos y parte superior del tórax). Se reproduce en cerca del 90% de los trasplantes renales, pero es raro que conduzca a la pérdida del riñón trasplantado. Morfología Se caracteriza por depósitos densos en la lámina densa de la membrana basal que se extienden ampliamente comprometiendo prácticamente toda la membrana basal . Se encuentran también en la membrana basal de la cápsula parietal de Bowman y de los túbulos renales y se los ha descrito además en el bazo. El aspecto al microscopio de luz es similar al de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I. Los depósitos aparecen como líneas refringentes eosinófilas en las preparaciones con hematoxilina-eosina. Con inmunofluorescencia no se ven los depósitos densos intramembranosos, pero hay positividad en la zona mesangial especialmente para C3. Etiología y patogenia La causa es completamente desconocida. Se ha planteado la posibilidad de que se trate de un defecto no inmune de la membrana basal, por lo que acumularía el material denso. Otras glomerulonefritis mesangiocapilares Se han descrito otras formas de glomerulonefritis mesangiocapilar con caracteres morfológicos en parte diferentes de los del tipo I y II. Todas estas formas tienen una evolución similar a la de estos dos tipos, así, también llevan a la insuficiencia renal terminal ENFERMEDAD DE BERGER Sinonimia: nefropatía por depósitos de IgA, nefropatía IgA, glomerulonefritis por depósitos de IgA-IgG, glomerulonefritis mesangial idiopática. Presentación Es la más frecuente de todas las glomerulopatías primarias en nuestro material histológico de adultos, en que representa el 25% de los casos. Se ha demostrado que es la glomerulopatía más frecuente en gran parte del mundo: Europa, Asia, Australia, Centroamérica y Sudamérica, es excepcionalmente poco frecuente en los Estados Unidos, Canadá y en la población negra. Clínicamente se caracteriza por hematuria, la mayoría de las veces, aislada. Ocasionalmente se presenta como hipertensión arterial, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda o crónica; raras veces, como un síndrome nefrítico o como una glomérulonefritis rápidamente progresiva. Ocurre a cualquier edad, pero es más frecuente en jóvenes de 15 a 30 años. Morfología Tiene como característica fundamental la presencia de depósitos de IgA exclusiva o predominantemente mesangiales y de depósitos densos mesangiales en la microscopía electrónica . En un comienzo, la lesión está circunscrita al mesangio, pero al aumentar la celularidad mesangial y hacerse posisitivos los depósitos también para C3 y otras inmunoglobulinas, la lesión se extiende a las asas capilares en forma de interposición mesangial. Frecuentemente se asocia entonces a proliferación celular glomérulo-capsular, lo que lleva a la destruccción del glomérulo comenzando por lesiones segmentarias que paulatinamente se hacen globales. Hay, además, irregularidades segmentarias de la membrana basal glomerular y, ocasionalmente, rupturas de la pared capilar. Estas últimas alteraciones pueden estar relacionadas con la hematuria tan característica de esta enfermedad. Los glóbulos rojos pasarían al espacio urinario por zonas muy estrechas de interrupción de la membrana basal, lo que se ha dado como explicación de eritrocitos dismórficos observados en el sedimento urinario. Según el grado de extensión de la destrucción glomerular y el del compromiso mesangial, las lesiones glomerulares se han ordenado, de menor a mayor, en cinco formas o grupos: 1) con muy escasos y pequeños depósitos mesangiales de IgA; 2) con lesiones mínimas y depósitos importantes de IgA circunscritos al mesangio; 3) con lesiones destructivas glomerulares de menos del 50% del área glomerular total; 4) con 50 a 80% de destrucción glomerular y 5) con destrucción glomerular completa. Pueden existir formas crecénticas, formas con nefropatía extramembranosa y otras con nefritis intersticial importante. Morfológicamente esta enfermedad es similar a la glomerulopatía observada en la enfermedad de Schönlein-Henoch, pero en ésta la lesión, en la mayoría de los casos, sana, con o sin cicatrices, lo que no ocurre en la enrfermedad de Berger. Una glomerulopatía similar a la de esta última enfermedad, se ha observado en numerosas enfermedades, especialmente en aquellas de naturaleza infecciosa en que se comprometen mucosas secretoras de IgA. Estas enfermedades se indican la tabla siguiente. ENFERMEDADES CON EVENTUAL GLOMERULOPATIA SIMILAR A LA NEFROPATIA POR DEPOSITOS DE IgA ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS Cirrosis, esteatosis, fibrosis, daño hepático por alcohol (entre las más frecuentes) ENFERMEDADES DEL MESENQUIMA Lupus eritematoso generalizado, enfermedad mixta del tejido conectivo, granulomatosis de Wegener,panarteritis nodosa, polimiositis, espondilitis anquilosante ENFERMEDADES CUTANEAS Psoriasis, dermatitis herpetiforme ENFERMEDADES INTESTINALES Enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn ENFERMEDADES INFECCIOSAS Focos inflamatorios crónicos en amígdalas, pulmones, piel, huesos, abdomen; endocarditis bacteriana ENFERMEDADES HEMATOPOYETICAS Policitemia, crioglobulinemia mixta, linfoma no Hodgkin NEOPLASIAS Adenocarcinomas mucosecretores, carcinoma de células pequeñas del pulmón, carcinomas nasofaríngeos OTRAS (con menor frecuencia) Alteraciones endocrinas, diabetes mellitus, amiloidosis, sarcoidosis Evolución Todas las biopsias renales seriadas en estos pacientes, han demostrado progresión de las lesiones, en algunos casos, muy lenta y poco destructiva. Los tres primeros grupos son, en general, de buen pronóstico. Los niños presentan habitualmente alguna de estas tres primeras formas. Los casos del cuarto grupo llegan en corto tiempo a la insuficiencia renal terminal. La enfermedad de Berger se reproduce en el 50% de los trasplantes renales dentro de los primeros 4 años, pero en la mayoría de los casos no ocasiona deterioro de la función del riñón trasplantado. Patogenia La enfermedad de Berger se la ha relacionado patogenéticamente con niveles elevados de IgA en la sangre, lo que favorecería el depósito de esta substancia en la matriz mesangial. Sin embargo, sólo en la mitad de los casos el nivel de IgA en la sangre está elevado, de ahí que se investiguen otras hipótesis (disrregulación inmunológica de linfocitos T y factores genéticos, entre otras). GLOMERULOPATIAS NO CLASIFICABLES Se agrupan aquí los casos que no tienen características morfológicas suficientemente típicas para ser consideradas como una entidad patológica. Entre ellas están: 1) proteinurias aisladas con alteraciones glomerulares mínimas, 2) hematurias aisladas con: a) alteraciones glomerulares mínimas, b) escasos depósitos densos mesangiales sin positividad para IgA, c) lesiones glomerulares focales y segmentarias sin depósito de complejos inmunes ni depósitos densos; 3) lesiones glomerulares focales y segmentarias de tipo cicatrizal con síndrome nefrótico. PRONOSTICO DE LAS GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS Algunas de estas glomerulopatías tienen buen pronóstico, como la nefrosis lipoidea, la glomerulonefritis aguda difusa en niños y las hematurias aisladas con lesiones mínimas. La curación es menos frecuente en la nefropatía extramembranosa. Por otra parte, hay glomerulopatías que conducen a la insuficiencia renal terminal, como las glomerulonefritis mesangiocapilares, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la gran mayoría de las glomerulonefritis crecénticas, aproximadamente un quinto de los casos de enfermedad de Berger y algunos de glomerulonefritis aguda difusa . Al llegar a la insuficiencia renal terminal estos enfermos pueden recibir un trasplante renal. En algunos de estos pacientes se reproduce la enfermedad original en el trasplante. Se acepta que esto ocurre en casi todos los casos de enfermedad por depósito denso, muy frecuentemente en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y, con menor frecuencia, en la enfermedad de Berger, en la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I y la glomerulonefritis crecéntica. Los pacientes con las restantes glomerulopatías pueden permanecer largos períodos relativamente estables, sin sanar, pero sin empeorar ni llegar a la insuficiencia renal terminal.

TEMAS DE NEFROLOGÍA

 Sistema renal - Pruebas de función renal - - Factores que regulan la  función renal

Cascada Renina  Angiotensina Aldosterona - Hormona Natriurética  - Eritropoyetina - Sistema Prostaglandinas- Quininas       






 Equilibrio Electrolítico - Equilibrio Acido/Base - Factores que regulan  el equilibrio Ácido/Base - Desequilibrio hidroelectrólitico -
 Alteraciones de los electrólitos -Algoritmo del desequilibrio electrolítico

Aspectos Generales -Insuficiencia Renal Aguda - Insuficiencia Renal Crónica -  Síndrome Urémico Hemolítico

Conceptos generales- Síndrome nefrótico y nefrítico - Complicaciones -
  Recomendaciones para los padres

Clasificación:  Glomerulonefritis aguda difusa - Rápidamente progresiva   Lupus Eritematoso diseminado

Nefropatía diabética -Hipertensión arterial y nefropatía diabética -  Diagnóstico precoz de la  nefropatía diabética

"El asesino silencioso" - Factores que regulan la presión arterial
 El riñón y la hipertensión - Hipertensión en el anciano -
Crisis hipertensiva

Infección urinaria (Definición, Clasificaciones, Patogenia)Infección urinaria (Etiología, Anatomía Patológica, Diagnóstico), Patogenia)
 Infección urinaria (Etiología, Anatomía Patológica, Diagnóstico)

 Historia de la diálisis
 John Jacob Abel y "el grupo de Baltimore"
 George Haas - Heinrich Necheles. Gordon Murray
 Nils Alwall - Willem Kolff

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FLUIDOS Y ELECTROLITOS (PROGRAMA)

Dr. Antonio Dubravcic Luksic
Ex Catedrático de Nefrología -Universidad Mayor Real y Pontificia de SanFrancisco Xavier de Chuquisaca (Bolivia)

* Consideraciones generales.
     Metabolismo del agua
    Composición electrolítica de los fluidos
* Equilibrio electrolítico
  1) Balance de los electrólitos (Na, K, Ca, Mg,Cl)
  2) Control de la osmolalidad y volumen del fluido extracelular hormona antidiurética
* Equilibrio ácido-base
   Ecuación de Henderson-Hasselbalch
* Henderson-Hasselbalch  versus Stewart: Otra controversia sobre el estado ácido-base
* Desequilibrio Hidroelectrolítico
   Alteraciones de la osmolalidad plasmática
* Alteraciones de los electrólitos
   Potasio. Calcio. Magnesio
* Alteraciones del equilibrio del Potasio   1) Hiperkalemia: Etiología
   2) Fisiopatología y tratamiento de la hiperkalemia
   3) Hipokalemia, fisiopatología y tratamiento

* Alteraciones del equilibrio del Sodio  1) Hiponatremias hospitalarias, Generalidades
  2) Hiponatremias hospitalarias, Mecanismos
  3) Hipernatremia, etiología, clínica, tratamiento
* Factores reguladores del  equilibrio Ácido/ Básico* Desequilibrio  ácido-base (acidosis y alcalosis)
* Algoritmo del desequilibrio ácido - base

EQUILIBRIO ELECTROLITICO

Dr. Antonio Dubravcic Luksic
Ex Catedrático de Nefrología Facultad de Medicina, Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca

BALANCE DEL SODIO

El sodio constituye el principal catión del líquido extracelular. Ingresa a nuestro organismo como integrante de la  sal común y como parte de algunos alimentos. La principal vía de eliminación e a través de los riñones, la concentración en la orina varia con la ingestión, en un individuo normal, el riñón se adapta a la situación del medio interno, siendo capaz de variar la concentración en la orina en forma muy amplia desde unos 10 mEq/l. hasta 300 o 400 mEq/l., para mantener dentro de los límites normales la concentración del sodio en el medio interno, anteriormente se ha mencionado que cuando el riñón se halla sometido a una situación de estrés, bajo la acción de los  diuréticos o en la insuficiencia renal, donde las posibilidades de variar las concentraciones de sodio en la orina se hallan limitadas.

Una persona cuyo peso permanece invariable, ingiere diariamente unos 90 a 100 mEq de sodio y se excreta un valor equivalente. La transpiración excesiva puede provocar pérdidas de sodio del orden de 100 a 200 mEq por litro. La ingestión de dos gramos de sal común son suficientes para mantener el equilibrio del sodio y del cloro, pero ordinariamente por la diversidad de alimentos ingeridos, la cantidad de sodio que ingresa a nuestro organismo fluctúa alrededor de 10 gramos diarios. En ausencia de enfermedad renal, los riñones tienen el maravilloso poder de conservar sodio a pesar de existir una marcada disminución de la ingesta y el balance salino normal puede ser mantenido con una pequeña cantidad ingerida diariamente

BALANCE DE POTASIO

El potasio constituye uno de los cationes más importantes del espacio intracelular, desempeña un  importante papel en la contracción muscular, en la conducción de los impulsos nerviosos, en la acción enzimática y en la función de la membrana celular. La excitabilidad del miocardio, la conducción del ritmo, se hallan estrechamente vinculadas con la concentración de este catión en el líquido extracelular. El riñón no tiene la capacidad de balancear una ingestión baja de potasio con una excreción disminuida del mismo, como sucede con el sodio. La ausencia de ingestión de potasio, se manifiesta en pocos días con síntomas de hipopotasemia, prácticamente todos los alimentos, a excepción de los hidratos de carbono y las grasas, contienen cantidades apreciables de potasio. El potasio juega un papel importante en el control del volumen de los líquidos dentro de la célula, en igual forma tiene la función de controlar la concentración del ión hidrógeno. Cuando el potasio sale de la célula, ingresan sodio e hidrógeno, la relación habitual es de tres iónes de potasio por dos de sodio y uno de hidrógeno.

BALANCE DEL CLORO-

El ión cloro ingresa a nuestro organismo fundamentalmente con los alimentos, con la sal común, la cantidad que ingresa es variable, de acuerdo a los gustos de cada persona, generalmente fluctúa alrededor de unos 8 gramos (140 mEq), con los alimentos en las 24 horas ingresan unos 4 gramos, lo que totaliza 12 gramos. En la práctica la concentración de cloro la estudiamos en el líquido extracelular, que fluctúa entre 95 a 105 mEq/l.

BALANCE DEL CALCIO.-

La concentración normal de calcio en el plasma es de 4.5 a 5 mEq/l. (9 a 11 mgr/100) El calcio es el ión divalente más abundante en el cuerpo humano, principalmente como resultado de su importante depósito: el esqueleto.

 De la cantidad normal del calcio sérico, el 45% se encuentra en estado de calcio iónico libre y el 55% se halla fijado a las proteínas, especialmente a la albúmina.

El calcio se absorbe a nivel del intestino, varios factores favorecen esta absorción, entre ellos la vitamina D y sus metabolitos activos, la hormona tiroidea, las hormonas hipofisarias, la calcitonina, los glucocorticoides, la hormona paratiroidea.

La vitamina D, especialmente su forma hormonal 1.25-dihidroxicolecalciferol, constituye el estímulo más potente en la absorción intestinal del calcio. Puede producirse una disminución en la absorción intestinal del calcio, cuando existe una disminución en la ingesta. La ingesta diariamente recomendada para un adulto se ha establecido en 8oo mg/día. En la mujer post menopausia se ha fijado en 1.200 mgs/día, para evitar el balance negativo de calcio.

El calcio actúa como un ión esencial para muchas enzimas, constituye un elemento importante para las muco proteínas y muco polisacáridos, es importante en el mecanismo de la coagulación sanguínea, las funciones nerviosas son sensibles a la concentración de calcio en el líquido intersticial.

El músculo cardíaco responde a las concentraciones elevadas de calcio con aumento de la contractibilidad, extrasístoles ventriculares; esa respuesta se acentúa en presencia de los digitálico

BALANCE DEL MAGNESIO

La concentración plasmática es de 1.5 a 2.5 mEq/l., una tercera parte se halla ligada a las proteínas y las otras dos terceras partes como catión libre. Un adulto normal a través de su alimentación ingiere 300 a 360 mg/día, unos 25 a 30 mEq de magnesio. Las principales fuentes dietéticas incluyen cereales, nueces, productos lácteos y vegetales de hoja verde. La vía de eliminación principalmente es a través del riñón.

El magnesio ejerce sus efectos fisiológicos en el sistema nervioso, en forma semejante al calcio. Una elevación en su concentración sanguínea produce sedación y depresión del sistema nervioso central y periférico, una concentración baja determina desorientación y convulsiones

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TERMINOLOGIA

1.- Electrólitos.- Substancias que al disolverse en el agua sufren la disociación electrolítica, es decir, la fragmentación de sus moléculas en partículas dotadas de carga eléctrica (Cationes+ Aniones-).

2.-Equivalente.- Unidad de actividad química, es igual al peso atómico de una sustancia ionizada dividida entre la valencia. Símbolo Eq

3.-Mili .- Milésima parte del equivalente. Unidad de medida que expresa la capacidad de combinación química de un electrolito. Símbolo mEq.

4.- Osmolalidad y Ormolaridad.- Una solución MOLAL, contiene una molécula gramo disuelta en un kilogramo de agua (mOsm/kg). Una solución MOLAR, contiene una molécula del soluto disuelta en agua hasta completar un litro (mOsm/l.)

5.- Miliosmol.- (mOs) Esta unidad es independiente de la valencia, de la carga eléctrica y del peso, se utiliza para medir la contribución que aporta cada una de las diversas substancias a la presión osmótica de los líquidos orgánicos. Constituye el peso molecular en miligramos dividido por el número de partículas osmóticamante activas en cada molécula

6.-Presión osmótica.- La fuerza que produce el pasaje del agua a través de una membrana semipermeable.

7.-Tonicidad.- Describe la presión osmótica efectiva de una solución referida al plasma. Isotónica: tiene la misma presión osmótica que el plasma. Hipertónica, contiene más partículas osmóticamente activas que el plasma. Hipotónica, contiene menor cantidad de partículas osmóticamente que el plasma

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CONTROL DE LA OSMOLALIDAD Y VOLUMEN DEL FLUIDO EXTRACELULAR.-

La osmolalidad plasmática se mantiene constante en condiciones normales de 285+- 4 mOsm/kg, cuando los líquidos corporales conservan dicha osmolalidad se los considera isotónicos, calificándolos como hipotónicos o hipertónicos, si la concentración osmótica es inferior o superior a dichos valores.

En un individuo normal la osmolalidad es mantenida dentro de límites bastante rígidos, esa constancia es asegurada por la sensación de sed o la necesidad de ingerir sal, desde luego que esta necesidad no se presenta, debido a que la ingestión de sodio cotidianamente supera los requerimientos.. Además de la ingestión de agua y sodio, se dispone de mecanismos especiales para el control de la osmolalidad, así por ejemplo la carencia de agua determina una concentración de los solutos que estimulan a los osmoreceptores, desencadenando la sobrecarga de hormona antidiurética (H.A.D.), eliminando una orina concentrada, la ausencia de H.A.D. determinará una eliminación de grandes cantidades de orina diluida. Además de la H.A.D., la aldosterona desempeña un papel importante en la regulación de la osmolalidad. Los trabajos de Davis, confirmaron la importancia del aparato yuxtaglomerular en la regulación del volumen. Las alteraciones del volumen determinan cambios en la presión del pulso, las arteriolas aferentes del glomérulo actúan como baroreceptores sensibles a la mayor o menor distensión arteriolar, los vómitos, diarrea, o hemorragias de consideración originan una disminución del volumen extracelular, que es detectada por los baroreceptores, que estímulan las células yuxtaglomerulares, para liberar una mayor cantidad de renina, que por acción de una enzima la convertina, la angiotensina I se convierte en angiotensina II; esta última estimula la producción de aldosterona en la zona glomérulos de la corteza suprarrenal. La aldosterona actúa a nivel del túbulo renal estimulando la reabsorción de sodio.

Los electrólitos son los responsables en el 98% del control de la osmolalidad, constituyendo el sodio el principal catión extracelular, se puede afirmar que su concentración plasmática puede ser adaptada como índice de  osmolalidad eficaz. También existen substancias no electrolíticas, que por su gran difusibilidad, como ser la glucosa y los compuestos nitrogenados no proteicos son capaces de influenciar sobre los osmoreceptores.

DETERMINACION DE LA OSMOLALIDAD.-

La osmolalidad de los líquidos del organismo puede obtenerse en  forma rápida simple y segura a través del empleo de un osmómetro, sin embargo en caso de no disponer de este instrumento, se puede aplicar la siguiente ecuación:

 Osmolalidad  plasmática = 2(Na+) + (Glucosa mgrs/100)   +  BUN

                                    18                      2.8                       

                                                   

           ejemplo: Na+ está dado en mEq/l; la glucosa y BUN (nitrógeno ureico) en mg/100

          Sodio = 140 mEq/l.; glucosa = 100 mgrs/100 ml.; BUN 25 mgrs/100 ml.

                      mOsm/l = 2(140)  + 100    +  25         = 294.4 mOsm

                                                18          2.8 

       Otra forma de calcular la osmolalidad plasmática es aplicando la siguiente fórmula:

                              Sodio:   (140 mEq/l. ) x 2     =        280 mOsm

                             Glucosa:   100 mgrs/100      =             5 mOsm

                             Urea:           40 mgrs/100      =           5  mOs      

                             TOTAL                                         290 mOsm/kg

REGULACION DE LA SED.-

La comprensión del equilibrio hídrico normal y la osmolalidad plasmática no estaría completa sin considerar el mecanismo de la sed y relacionarlo con la acción de la hormona antidiurética (H.A.D.), porque en la regulación de ambos sistemas comparten aspectos anatómicos y fisiológicos.

La sed se define como un intenso anhelo de agua.  En los humanos, la mayor parte de las necesidades, se satisface por una ingesta de líquidos. Si bien los factores que determinan el consumo de agua no están bien aclarado, un intenso deseo de beber agua, sólo se presenta cuando las pérdidas de agua superar la ingesta habitual y generación metabólica del agua. En un adulto sano, la sed se halla bien regulada generalmente por la tonicidad del plasma. Ese control sew realiza en un grupo de neuronas "osmosensibles" ubicadas en las partes ventromedial y anterior del hipotálamo. Esta área se halla muy cerca del sitio de secreción de la H.A.D., la estrecha relación anatómica sugiere que estas áreas osmoreceptoras, pueden ser lesionadas por el mismo proceso patológico. Estos dos centros se hallan integrados fisiológicamente para mantener normal el agua dl organismo. Por consiguiente no es de extrañar que una mayor sensación de sed, a su vez produzca un aumento en la liberación de H.A.D., que determina una mayor conservación de agua en el riñón, condicionando la "reacción de repleción acuosa". Los estímulos que inhiben la sensación de sed, simultáneamente inhiben la liberación de H.A.D., iniciando la "reacción de pérdida acuosa". El mayor estímulo fisiológico de la sed es un descenso del 1 al 2% del volumen de agua corporal total. Un aumento proporcional de la osmolalidad plasmática progresivamente aumenta la sensación de sed. En general la sed no es estimulada hasta la osmolalidad plasmática supere los 290 mOsm/kg., cuando se administra una solución salina hipertónica o manitol, se estimula la sed por el aumento de la osmolalidad plasmática. La sed también puede presentarse por estímulos no osmóticos, algunos de los cuales también estimulan la secreción de H.A.D., ellos son la hipovolemia y/o hipotensión, ello se ha podido apreciar en los casos de hemoragia severa o diarreas profusas, en  los cuales el volumen sanguíneo disminuye considerablemente sin acompañarse de cambios en la osmolalidad.

ACCION DE LA HORMONA ANTIDIURETICA (H.A.D.)

El sistema neurohipofisário es responsable en los mamíferos, de la síntesis, almacenamiento y liberación de la hormona antidiurética (Vasopresina).

La H.A.D. es sintetizada en el hipotálamo (núcleos  supra ópticos y para ventriculares) junto con la proteína transportadora de H.A.D. (neurofisina). El complejo hormona-transportador es acarreado en forma intraxonal hacia la neurohipófisis en respuesta a un aumento de la osmolalidad "efectiva" y/o a una disminución  del volumen arterial sanguíneo efectivo. El cloruro de sodio o el manitol determinan un aumento de la osmolalidad plasmática, produciendo una liberación de H.A.D. La urea y la glucosa son estímulos menos efectivos para la liberación de H.A.D.

La H.A.D. no solo se libera en respuesta a un aumento de la presión osmótica, sino también como consecuencia de otros estímulos, como ser el dolor, los analgésicos, los anestésicos, las intervenciones quirúrgicas, el acto de fumar etc. Los estimulantes e inhibidores de la sed, son todos ellos aplicables también a la secreción de H.A.D.

EQUILIBRIO ACIDO BASE - ECUACION DE HENDERSON-HASSELBALCH

Dr.  Antonio Dubravcic Luksic
Ex Catedrático de Nefrología, Facultad de Medicina, Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Bolivia)
Se entiende por equilibrio ácido-base el mantenimiento a un nivel normal de la concentración de iones de hidrógeno en los fluidos del organismo. El ión hidrógeno (H+) es un protón, es decir, un átomo de hidrógeno desprovisto de su electrón periférico, siendo la concentración de iones de hidrógeno de una solución la que determina su grado de acidez.
Por definición, los ácidos son las especies químicas capaces de liberar protones (dadores de protones) y las bases son las especies químicas capaces de captar protones (aceptadores de  protones)

           CO3H2                 CO3H-            +         H+

                ácido                   base                        protón

Una solución se define como neutra cuando tiene la misma cantidad de iones hidrógeno que iones oxidrilo, esa solución neutra es el agua pura. Una solución se define como ácida cuando tiene mayor cantidad de iones hidrógeno que iones oxidrilo, se denominará alcalina en el sentido inverso. El producto de las concentraciones de iones H+ y OH- es constante y siempre igual a 10-14 . Si se adiciona una base al agua pura y se aumenta la concentración de iones OH- a l0-5 , automáticamente la concentración de H+ disminuirá a 10-9.

En vista de la dificultad de  interpretación de las notaciones de las potencias negativas, Sorensen, dió el término de "pH" (potencial hidrógeno) que por definición es el  logaritmo de base 10 a la inversa de la concentración de ión hidrógeno, en otras palabras, el pH resulta ser el logaritmo negativo de la concentración de hidrógeno.

El pH será por lo tanto más bajo, cuanto mayor sea la concentración de hidrogeniones, es decir, cuanto más ácida sea la solución. El pH se extiende desde cero (solución normal de un ácido fuerte) hasta 14 (solución normal de un álcali fuerte). El pH de 7 corresponde a la neutralidad, porque existe un balance equilibrado entre el número de H+ y OH-.

El pH normal del líquido extracelular fluctúa entre 7,35 a 7,45, ello se debe a que todos los líquidos del organismo son ligeramente alcalinos, el pH de la sangre arterial es de 7,4 y la sangre venosa tiene un pH de 7,3. Se denomina "acidemia" cuando el pH sanguíneo es menor de 7,35 y "alcalemia" cuando el pH aumenta por encima de 7,45.

La "acidosis" se caracteriza por un aumento de la cantidad global de iones hidrógeno en el organismo, la cuál puede estar compensada para mantener el pH dentro de lo normal. A diferencia de la acidemia, la acidosis es compatible con un pH normal, lo mismo ocurre con los términos de alcoholemia y alcalosis.

ECUACION DE HENDERSON- HASSELBALCH

Se denomina "ácido fuerte" a un ácido totalmente disociado, por ejemplo el caso del ácido clorhídrico (H+Cl-). De igual manera se define a las bases fuertes, por ejemplo el hidróxido de sodio . Por el contrario un ácido débil es aquel poco disociado, por ejemplo el ácido carbónico. En igual forma una base débil es aquella que sufre poco la disociación, por ejemplo el bicarbonato de sodio. Por ser relativamente débil se disocia en pocos iones H y OH, la acción sobre ellos de ácidos más fuertes como el láctico, el clorhídrico, que se encuentran en el organismo, cambian en grado apreciable el pH sanguíneo porque se apoderan del bicarbonato para formar una sal neutra y ácido carbónico débil

ClH  +  NaHCO3  =  ClNa  + CO3H2

El exceso de ácido carbónico que resulta se elimina por los pulmones como CO2, manteniéndose de esa forma el pH normal. Normalmente  existe en el líquido extracelular 1.33 mEq/l de ácido carbónico y 27 mEq/l. de bicarbonato, ello da una concentración porcentual de una parte de ácido carbónico y veinte partes de bicarbonato, constituyendo ello la base de la Ecuación de Henderson-Hesselbach

En presencia de acidosis cambia la relación: disminuye el numerados (Bicarbonato) o aumenta el denominador (ácido carbónico) disminuyendo el pH por debajo de 7,4. En la alcalosis puede aumentar el numerados o disminuir el denominador, aumentando el pH por encima de 7,4

Si aplicamos la fórmula de Henderson - Hasselbalch al sistema bicarbonato/ácido carbónico: 

                              HCO₃-
pH = pK + log    ------------
                             H₂CO₃ 
el pK a 37ºC tiene un valor de 3.5, luego:
pH = 3.5 + log (24/0.003) = 3.5 + log 8000 = 3.5 + 3.9 = 7.4 que es el  pH normal del plasma arterial. Como la concentración de H₂CO₃ es tan pequeña y es dificil de medir, habitualmente se recurtre a incluir en la fórmula el CO₂, aprovechando que su concentración es proporcional a la de H₂CO₃.
Por lo tanto la ecuación sería: 

                             HCO₃^- (mmol/l)
pH = pK + log ------------------------------------
                          CO₂ disuelto(mmol/l) + H₂CO₃ 
 

La concentración real de ácido carbónico en el plasma es tan pequeña que la podemos ignorar. La concentración de CO₂ disuelto en el plasma es proporcional a su presión parcial por la constante de solubilidad del CO₂ en el agua, que a 37ºC tiene un valor de 0.03, expresándola en mmHg; por tanto:
                                HCO₃^-
pH = pK + log ------------------------
                             pCO₂  x 0.03
 

Dado que el valor del pK del sistema bicarbonato/ CO2 a 37ºC es de 6.1, el bicarbonato normal del plasma arterial es de 24 mmol/l, y la pCO2 arterial normal es de 40 mmHg, el pH de la sangre arterial normal será:
pH = 6.1 + log (24/1.2) = 6.1 + 1.3 = 7.4
En condiciones normales las concentraciones de bicarbonato y el CO₂ disuelto están en proporción 20/1, y siempre que esta proporción se mantenga el pH será 7.4.
Si se quiere expresar la acidez de los líquidos corporales en términos de [H+], en nmol/l ó nEq/l, a partir del bicarbonato y la pCO₂, se emplea la siguiente fórmula: 

                                              pCO₂  (mmHg)            24 x 40
[H+] ( nmol/l ó nEq/l ) = 24  ------------------   =   -------------  = 40
                                               HCO₃^- (mEq/l)              24 

 La relación entre el pH y [H+] es la siguiente:
 
pH     6.7    6.8    6.9    7.0    7.1    7.2    7.3    7.4    7.5    7.6    7.7    7.8
[H+] 200    160   125   100    80     63     50     40     32     26     20    16 
El medio interno ha de mantener un pH dentro de unos límites fisiológicos de 7.35 y 7.45. En el organismo existe una producción continua de ácidos: 1) 50 - 100 mEq/día de “ácidos fijos”, procedentes básicamente del metabolismo de los aminoácidos que contienen sulfuro (metionina, cysteina) y aminoácidos catiónicos (lisina y arginina). Aunque los hidratos de carbono y las grasas son normalmente metabolizadas a productos finales neutros, en circunstancias anormales (como puede ser la hipoxia, donde la glucosa se metaboliza a H+ y lactato o en el déficit de insulina donde los triglicéridos se metabolizan a H+ y beta - hidroxibutirato)  pueden servir como carga de ácidos; 2) 10000 - 20000 mEq/día de “ácido volátil” en forma de CO₂. Estos ácidos han de ser eliminados del organismo, pero los procesos de eliminación de los “ácidos fijos” son lentos; sin embargo el organismo dispone de medios para defenderse de forma rápida de la acidez que actúan coordinadamente. La primera línea de defensa: los buffers; la segunda línea: la regulación respiratoria; y la tercera línea: la regulación renal. 

SISTEMAS TAMPON.-

La acción de los sistemas tampón, amortiguadores o "buffer" sobre protones o álcali desempeñan un papel importante y vital en el mantenimiento de la homeostasis ácido-base. En términos generales, los ácidos producidos por el metabolismo celular, salen de la célula hacia el espacio extracelular, donde puede alterar el equilibrio químico, sino fuera por la acción de los buffers. Los buffers absorben protones, impidiendo que desarrollen su actividad físico-química, son llevados a los riñones, donde la excreción renal  diaria de ácidos libera al organismo de su producción metabólica diaria. En el organismo existen cuatro tampones principales.

1.- SISTEMA BICARBONATO-ACIDO CARBONICO.-

Desempeña el papel más importante debido a dos hechos: En primer lugar su concentración en el organismo de cada uno de esos componentes es muy importante, en segundo lugar, cada uno de los componentes se halla regulado en forma independiente pero armoniosa por órganos separados. La excreción renal controlada de ácidos, agrega en forma simultánea nuevo bicarbonato a la sangre.

Por el contrario, la retención renal de ácidos, disminuye la concentración sanguínea de bicarbonato. La reabsorción del bicarbonato filtrado, constituye el mecanismo renal mas importante de regulación del equilibrio ácido base. Si se tiene en cuenta que en las 24 horas se filtra aproximadamente 5.000 mEq de bicarbonato y se eliminan solamente 1 a 2 mEq., el mecanismo de reabsorción propuesto por Pitts y Berliner, basado en la secreción de iones de hidrógeno, ha recibido últimamente una confirmación definitiva, en realidad no se trata de un proceso de reabsorción total ya que los iones de bicarbonato del fluido tubular no atraviesa la barrera celular, la anhidrasa carbónica desempeña un papel importante en el mecanismo de "seudo reabsorción" a nivel de las células tubulares acelera la formación de ácido carbónico a partir del anhídrido carbónico. El sodio que equilibra al anión bicarbonato difunde desde la luz tubular hacia el interior de la célula y de allí pasa al líquido intersticial. El ión hidrógeno intracelular pasa a la luz tubular donde es captado por el bicarbonato, formando ácido carbónico. Este a su vez se desdobla en anhídrido carbónico y agua, el primero ingresa a la célula, donde es hidratado en presencia de la anhidrasa carbónica, transformando nuevamente en ácido carbónico

2.- EXCRECION DE LA ACIDEZ TITULABLE.-

Si se recoge la orina durante un lapso determinado y se titula con un álcali, a partir de su pH inicial hasta alcanzar el pH sanguíneo, la cantidad de álcali añadido equivale a la acidez titulable urinaria, que se expresa como una cantidad determinada de miliequivalentes de hidrógeno excretado en el mismo tiempo. En condiciones fisiológicas la acidez titulable urinaria se debe en gran parte a los fosfatos. Los fosfatos en el plasma se encuentran en su mayor parte el estado dibásico (Na2HPO4), se transforman en el túbulo distal en fosfato ácido monosodico, dentro de la célula, por acción de la anhidrasa carbónica a expensas del CO2 y H2O. El ácido carbónico se disocia en  ión bicarbonato (CO3-) e H+.

El ión atraviesa la membrana celular y llega a la luz tubular donde reemplaza a un catión de fosfato dibásico, transformándolo en fosfato ácido monosodico. El catión sodio liberado pasa a la célula y se une al anión del ácido carbónico para formar bicarbonato que pasa a la sangre, mientras que el fosfato ácido monosódico es elimina por la orina.

3.- SISTEMA PROTEINAS.-

Estas sustancias actúan como buffer, debido a que poseen en su molécula una gran cantidad de grupos de ácidos  y básicos. Para participar como buffers es necesario que se presente una variación en el pH. Ante un aumento de hidrogeniones, se ionizaran como álcalisis que adsorben algunos de los hidrogeniones excedentes, para normalizar el pH del medio. Las proteínas se constituyen en "estabilizadores" de los hidrogeniones, cuando existe abundancia de ello, los toman y los retienen, cuando se encuentran disminuidos, los sueltan.

4.- LA HEMOGLOBINA.-

En el glóbulo rojo la hemoglobina y la oxihemoglobina constituyen dos importantes sistemas buffers.

ELIMINACION DE IONES  HIDROGENO.-

A) COMPONENTE RESPIRATORIO.-

Los diferentes procesos metabólicos que se producen en el interior de las células da origen al anhídrido carbónico el que difunde por fuera de la célula y llega al líquido intravascular, donde se encarga de llevarlo a los pulmones, donde difunde en el interior de los alvéolos y finalmente es exhalado con la respiración. Si aumenta la cantidad de anhídrido carbónico formado, también aumenta la concentración a nivel del líquido extracelular. Por otro lado si aumenta la ventilación pulmonar (respiraciones), también aumentará la cantidad de anhídrido carbónico eliminado por la respiración, determinando una disminución de su concentración en el líquido extracelular.

El aparato respiratorio desempeña un papel importante e inmediato con los sistemas tampón, para conseguir estabilizar el equilibrio ácido-base. Es suficiente tener en cuenta la Ecuación de Henderson-Hsselbach, para constatar que el pH es el resultado dela relación directa entre el bicarbonato-ácido carbónico, donde el valor del ácido carbónico es equivalente al del anhídrido carbónico, ya hemos mencionado que la relación porcentual es de 20/1

B) COMPONENTE RENAL.-

Si bien el riñón no actúa en forma inmediata cuando se ha instaurado un desequilibrio ácido-base, su participación asegura la eliminación definitiva de la carga ácida o alcalina aportada. El riñón puede eliminar una orina con pH que oscila entre 4,3 y 8. Con el pH de 4,3 la orina tiene una concentración de hidrógeno unas 800 veces más que la sangre con un pH de 7.40; por otro lado un pH de 8 la concentración de bicarbonato es elevada, pudiendo llegar a 250 mEq/l. Estos parecen ser los máximos gradientes de hidrógeno que pueden ser establecidos ente la sangre y la orina a través de las células tubulares.

ANION RESTANTE.-

Denominando también Brecha aniónica o Anión Gap, es una herramienta simple que proporciona datos importantes para el diagnóstico y  tratamiento de los diferentes trastornos ácido-base metabólicos. En líneas generales el anión restante, es la diferencia entre los cationes medidos y los aniones medidos en el suero. En vista de que los cationes medidos normalmente exceden a los aniones medibles de rutina, el laboratorio clínico crea una aparente brecha aniónica. Es evidente que el sodio y el potasio constituyen una mayoría de los cationes extracelulares, mientras que el cloro y bicarbonato constituyen una fracción menor de los aniones. El anión restante (AR) se calcula mediante la sustración de la suma del sodio y potasio de una suma del cloro y bicarbonato.

AR  = (Na  +K )   -   (Cl  + HCO3)  Ejemplo AR = (140 + 5) - (103 + 25)  = 17

Esta diferencia entre cationes y aniones expresa los aniones presentes normalmente en la sangre y que no son determinantes rutinariamente (fosfatos, sulfatos, ácidos orgánicos)

Los valores del anión restante normal oscila entre 12 y 20 mEq/l.. Dado que el cambio absoluto en mEq/l de la concentración en sangre del potasio, tanto en estado de saludo como de enfermedad, es mínimo, muchos laboratorios lo suprimen del cálculo de la brecha aniónica.

La importancia del cálculo del anión restante reside en su utilidad en el diagnóstico y tratamiento de muchos trastornos ácido-base metabólicos. Las causas que pueden aumentar una brecha aniónica son:

• Acidosis metabólica
• Deshidratación
• Administración de sales de ácidos fuertes
• Ciertos antibióticos (Penicilina, Carbenicilina)
• Alcalosis
• Allopurinol

El aumento del anión gap generalmente se debe a un incremento de los aniones no mensurados. Puede deberse a una acumulación de ácidos fijos, como ocurre con la acidosis láctica o en la cetoacidosis, o también puede deberse al aumento de los aniones de ácidos inorgánicos tales como el sulfato y el fosfato, como sucede en la uremia.

Las causas de disminución del anión restante se atribuyen a un aumento en la concentración de cationes no mensurables: hiperkalemia, hipermagnesemia, hipercalcemia o disminución de los aniones no mensurables, la hipoalbuminemia constituye la causa más común