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miércoles, 12 de marzo de 2014

FLUIDOS Y ELECTROLITOS

Dr. Antonio Dubravcic Luksic Ex Catedrático de Nefrología, Facultad de Medicina -Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Sucre, Bolivia) "Enfermedades del Riñón" editorial Tupac Katari, Sucre - Bolivia CONSIDERACIONES GENERALES.- El complejo edificio del equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base y osmático es tan autónomo que merece el calificativo de sistema, no constituye un todo en equilibrio inmutable, sino que por el contrario sus elementos estructurales tienen variaciones tan extensas que aún en el terreno de la normalidad, le imprimen al sistema un dinamismo único en el campo de la fisiología. La estructura de esta organización tiene como substracto fundamental el agua, donde se encuentra disueltas en suspensión varias sustancias, de las cuales sólo intervienen activamente aquellas que al disolverse en el agua sufren la disociación electrolítica, es decir, aquellas que fragmentan todas o parte de sus moléculas en partículas dotadas de carga eléctrica llamadas iones. El volumen del agua en el organismo de un individuo se mantiene constante con la ingestión y equilibrada por la excreción, el agua constituye aproximadamente del 60 a 70 por ciento del peso corporal de un individuo adulto medio, 70 kilogramos de peso y 1.70 cms de talla, esa variación se debe principalmente a la relación recíproca que existe entre el agua corporal y el agua que contiene el tejido graso, habiéndose comprobado que las células de grasa, contienen una poca cantidad de agua, en cambio los tejidos magros son ricos en ella. Por lo tanto un individuo obeso tiene menos agua en relación con su peso que un individuo delgado. Del mismo modo, se observa una significativa diferencia entre varones y mujeres, debido principalmente a la diferencia de contenido graso en uno y otro sexo. A medida que el embrión humano se desarrolla en el útero para convertirse en feto y luego en neonato, atraviesa obviamente por todas las fases del desarrollo, desde el organismo unicelular hasta la formación de tejidos complejos, órganos y sistemas. Cada uno de estos cambios aumentan los compartimientos del organismo y es mayor el desarrollo de sus componentes sólidos. En el momento del nacimiento, la composición del cuerpo humano contiene un 80 por ciento de agua tanto en el hombre como en la mujer. Al alcanzar aproximadamente los 15 años la vida del cuerpo humano llega a su adultez, en lo que se refiere a la cantidad y proporciones de agua total corporal. Conforme el individuo envejece el porcentaje de agua disminuye, por encima de los 60 años, el agua representa el 50 por ciento del peso corporal en el varón y un 45 por ciento en la mujer. Como puede apreciarse el agua orgánica total como porcentaje del peso corporal decrece con la edad, ello es consecuencia de dos factores: un incremento progresivo de la cantidad de tejido graso y una reducción de la masa muscular, factor que contribuye principalmente al mantenimiento de una masa corporal magra y por lo tanto al aumento del agua orgánica total. En el organismo el agua se halla repartida en dos grandes compartimientos: Líquido extracelular y Líquido intracelular, desde luego la división de estos compartimientos no es tan rígida, no hay límites precisos, solamente gradientes de concentración que se conservan por procesos metabólicos. Por definición el líquido extracelular incluye toda el agua orgánica que se encuentra por fuera de la célula. incluye: Plasma Líquido intersticial y Linfa  a) Rápido intercambio con el plasma  b) Lento intercambio con el plasma (incluye tejido conectivo y cartílago) Agua ósea Líquido transcelular, incluye: líquido de las glándulas salivales, del páncreas, del hígado, del árbol biliar, de las gónadas, de la piel, de la glándula tiroidea, de los riñones, de la mucosa del árbol respiratorio y del tracto gastrointestinal, el fluido de los globos oculares y del líquido cefalorraquídeo. El volumen del líquido intracelular no puede ser medido directamente sino que se procede a sustraer el volumen del líquido extracelular del volumen de agua orgánica total. El líquido intracelular representa el 40 por ciento del volumen del agua total. El 20 por ciento corresponde al líquido extracelular, que se vez se subdivide en un 15 por ciento para el intersticial y 5 por ciento para intra vascular. En el agua corporal se halla disueltos elementos químicos denominados electrólitos. Esta composición electrolítica del compartimiento intracelular, varía de un territorio orgánico a otro, lo que condiciona una cierta dificultad para su valoración, sin embargo en forma general podemos tener una idea aproximada de la composición del espacio intracelular, las sales de potasio forman la mayor parte de los solutos activamente osmóticos, cuya concentración fluctúa alrededor de 155 mEq/l., le sigue en importancia el magnesio con 30 mEq/l.; sodio 15 mEq/l.; calcio 5 mEq/l.. Los aniones más importantes son las proteínas con 55 mEq/l. Fosfatos 95 mEq/l.; Sulfatos 20 mEq/l; en menor proporción los ácidos grasos, bicarbonato y cloro. Los valores de electrólitos en el espacio extracelular tienden a mantenerse en niveles constantes para que se produzca un desenvolvimiento normal de la vida celular, las sales de sodio constituyen la mayor parte de los solutos. Son evidentes las notables diferencias entre la composición química de ambos compartimientos, estas diferencias se mantienen debido a procesos de transporte activo y pasivo, responsables de 1) el movimiento de agua y solutos entre el medio ambiente y el individuo a través del tracto gastrointestinal y los riñones. 2) el movimiento del agua y solutos a través de todas las células corporales. METABOLISMO DEL AGUA.- De modo constante el organismo pierde agua por las siguientes vías PERDIDAS DE AGUA Renal 1.200 a  1.500 Piel 400  a 600 Pulmonar 300 a 500 Digestiva 100 a 200 TOTAL 2.000 a  2.400 COMPOSICIÓN ELECTROLÍTICA DE LOS FLUIDOS Electrólitos Fluido intercelular Fluidos extracelular CATIONES Sodio (Na+) 15 mEq/l. 140 mEq/l Potasio (K+)  155 mEq/l 5 mEq/l Calcio (Ca++) 5 mEq/l 5 mEq/l. Magnesio (Mg++)30 mEq/l. 2 mEq/l. ANIONES Cloro (Cl-) 2 mEq/l. 102 mEq/l. Bicarbonato 8 mEq/l. 24 mEqL. Proteínas 55 mEq/l. 16 mEq/l. Fosfatos 95 mEq/l. 2 mEq/l. Sulfatos 20 mEq/l 1 mEq/l. Aniones orgánicos 6 mEq/l PERDIDAS POR VIA PULMONAR Y CUTANEA.-  Son obligadas y constantes. Tienen un mínimo del cual no desciende, cualquiera que sean las circunstancias del medio interno, por lo tanto hay que tenerlas siempre en cuenta como pérdidas inexorables y no visibles. En el adulto fluctúa entre 700 a 1.100 ml. en las 24 horas, puede aumentar en dos circunstancias: estado febril y disnea. La fiebre produce un aumento de la pérdida acuosa, por ocasionar una mayor rapidez de evaporación y una mayor frecuencia respiratorio. Se acepta como norma general que por grado centígrado de temperatura mantenido durante 24 horas, aumenta la pérdida acuosa en 150 ml. durante el mismo período de tiempo. La disnea sin fiebre incrementa la pérdida acuosa por evaporación en forma variable según el tipo de la misma, siendo mayor en la taquipnea superficial. Se admite que por cada 5 respiraciones por minuto, determinan una pérdida de agua de 100 ml. En algunos casos fisiológicos o patológicos, la pérdida cutánea se intensifica con la eliminación del sudor. El sudor condiciona una depleción no solo de agua, sino también de electrólitos, de los cuales los mas importantes son el sodio y el cloro. El contenido en el sudor de cloro es de 50 mEq/l; sodio 50 mEq/l.; y potasio 14 mEq/l. Con respecto a la cantidad de sudor eliminado en 24 horas, se puede calcular tomando en cuenta que una sudoración manifiesta y continua durante todo ese tiempo, la pérdida significará unos 500 ml. Si esta sudoración es copiosa, hasta el punto de mojar el pijama y la ropa de cama, se puede calcular en 1.000 ml. en 24 horas. PERDIDAS POR VIA RENAL Las pérdidas a través del riñón son variadas en cuento a la cantidad y contenido de electrólitos y son influenciadas por tres circunstancias diferentes: El riñón sano.- El riñón sano cumple una función muy importante, es el encargado de mantener dentro de los límites normales el equilibrio hidroelectrolítico del organismo, fisiológicamente en el adulto el riñón es capaz de eliminar hasta 1.500 ml. de agua. Cloro 130 mEq/l; Sodio 140 mEq/l; y Potasio 35 mEq/l. El riñón es capaz de eliminar una orina abundante o escasa, concentrada o diluida, ácida o alcalina, con el objeto de conservar los niveles normales de sales del medio interno, a pesar de las variaciones en el ingreso, de acuerdo a los hábitos, uso y costumbres en la alimentación Se observa una diuresis disminuida, después de una sudoración profusa, o aumentar el contenido de sodio y cloro en la orina después de una comida salada, o disminuir el pH urinario después de un ejercicio muscular violento. El riñón elimina diariamente unos 35 grs. de elementos sólidos, si el riñón es capaz de concentrar la orina hasta una densidad de 1035, esos 35 gramos podrán ser eliminados en unos 500 ml., pero si únicamente puede concentrar hasta 1010 de densidad, se requerirá unos 1.400 ml. de agua para poder eliminar esos elementos sólidos. El riñón sano sometido a influencias hormonales anormales.- En diversas situaciones, la influencia de algunas hormonas sobre el riñón determinan alteraciones en la composición química de la orina, eliminando cantidades anormales de electrólitos. De todas las constelaciones hormonales patológicas que pueden presentarse, la que con mayor frecuencia se encuentra en la práctica, es la motivada por el estrés, bien sea quirúrgico, anestésico, traumático, infeccioso etc. La situación hormonal que el estrés produce, origina una intensa alteración en la composición química de la orina, independientemente de las entradas y de la situación bioquímica del medio interno. En las primeras 24 horas después de producido el estrés, se presenta una oliguria, con disminución de la eliminación de sodio y cloro, con cifras que varían entre 20 a 30 mEq/L., lo que determina un incremento de la natremia y cloremia, en cambio existe una mayor eliminación de potasio, que puede alcanzar cifras de 80 a 100 mEq/L. este cuadro tiende a normalizarse al cabo de 8 a 10 días. La disminución del cloro y sodio en la orina no se modifica con la administración de estos elementos. Un aporte normal de cloro y sodio en situaciones de estrés, lapidará materialmente nuestro organismo con sal, sin que el riñón pueda eliminar ese excedente. La oliguria generalmente dura unas 24 horas, debe desconfiarse de toda oliguria que sea mas prolongada, por que generalmente corresponde a estos de deshidratación. No debe admitirse el axioma que "el paciente orina poco porque es un postoperado..."en realidad hay que añadir "orina poco por que es un postoperado...mal regulado que empieza a deshidratarse". El riñón sano sometido a la acción de los diuréticos.- La administración de diuréticos puede alterar el funcionamiento renal, modificando la composición química del medio interno, eliminando mayor cantidad de agua y sales, esa diuresis forzada se mantendrá bajo el influjo de los diuréticos, a pesar de que el paciente se halle deshidratado o necesite conservar el agua de su organismo. El riñón enfermo.- Puede presentarse la contingencia que el riñón sea portador de una insuficiencia renal, con la disminución de la posibilidad de adaptación del medio interno, dando lugar a que la eliminación de agua y electrólitos se mantenga constante a pesar de la sobrecarga o privaciones a que se halle sometido el organismo. PERDIDAS POR VIA DIGESTIVA.- Normalmente a través de las deposiciones se pierde una cantidad pequeña de agua y electrólitos, que prácticamente carecen de importancia en el balance general. Así en las 24 horas, elimina 200 ml. de agua con contenido mínimo de electrólitos. Pero en determinadas circunstancias patológicas , esas pérdidas pueden hacerse muy considerable, como sucede en las diarreas copiosas (cólera), donde la pérdida de agua puede alcanzar varios litros al día. En los vómitos repetidos o la aspiración nasogástrica, se pierde agua y electrólitos, su composición es variable, dependiendo del grado de acidez de cada individuo y según el estado general del paciente. La cantidad de agua y electrólitos acumulados en la luz intestinal, han pasado del medio interno, sin que la misma pueda ser medida, sin embargo se podrá apreciar la magnitud de la misma, por la dilatación de las asas intestinales y los niveles que se observa en la placa radiográfica de abdomen. Esa pérdida interna condiciona un estado importante de deshidratación. La bilis se pierde principalmente por fístula cutáneo biliar, o también por un tubo Kerr, generalmente la cantidad no rebasa los 500 ml. en las 24 horas INGRESOS.- La ingestión normal de alimentos proporciona a nuestro organismo cantidades adecuadas de agua y sales, principios activos y vitaminas. El agua ingresa a nuestro organismo en dos formas: como líquido y formando parte de los alimentos sólidos, con referencia al sodio y cloro, también ingresa en dos formas: como cloruro de sodio como parte integrante de la sal común y en los alimentos como parte de los mismos. De acuerdo a las necesidades, ingerimos agua para cubrir los requerimientos básicos hidroelectrolíticos, que en las 24 horas fluctúan de agua entre 2.000 a 2.800 ml. y 12 gramos de cloruro de sodio (198 mEq/L. Cl- y 214 de Na+). A esta cantidad ingerida se debe añadir el agua endógena, que es el resultado de la oxidación de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, se estima que la cantidad fluctúa entre 300 a 500 ml.

Glomerulonefritis extracapilares: clasificación

J. Ballarín, I. Agraz, F. Calero, JM de Llobet*, J. Mora, C. Facundo, N. Garra, P. Barcelo. Servicio de Nefrología, Fundación Puigvert. * Unidad de Reumatología, Servicio de Medicina Interna, Hospital San Pablo Barcelona. ESPAÑA Las glomerulonefritis extracapilares (GNEC) se definen por la presencia de necrosis del ovillo glomerular y de una proliferación celular que ocupa el espacio de Bowman. Su clasificación es compleja a la luz de las últimas propuestas. Hemos intentado, a partir de una serie de 70 pacientes con GNEC dar una orientación más practica a la clasificación propuesta por Glassock en 1996. El término de GNEC idiopática queda reservado a los pacientes sin clínica sistémica de vasculitis y sin ANCA (6 pacientes). Ningún paciente presenta una GNEC por anticuerpos anti membrana basal glomerular (anticuerpos anti MBG) limitada al riñón, los 7 pacientes con anticuerpos anti-MBG tienen un Síndrome de Goodpasture. 43 pacientes tienen una PAM, 3 un Síndrome de Wegener aplicando los criterios del Comité de Consenso de Chapel Hill, un solo paciente tiene un Síndrome de Churg-Strauss. 7 presentan una proliferación EC añadida a una lesión glomerular (Enfermedad de Berger o Síndrome de Schönlein Henoch), dos una nefropatía lúpica. En el resto de los pacientes la proliferación extracapilar es secundaria a una infección (1 caso), y 3 a una neoplasia. Las glomerulonefritis extracapilares se caracterizan por una insuficiencia renal rapidamente progresiva y una proliferación celular o semiluna que ocupa el espacio urinario (en situación extracapilar). La semiluna es una de las etapas de un proceso evolutivo complejo. La formación de la semiluna sucede a una lesión de necrosis del ovillo con ruptura de la pared capilar glomerular y con deposito de fibrina. De alli el término de glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria que tambien se utiliza (1). La proliferación extracapilar es un factor de mal pronóstico, y de una forma general si más del 50% de los glomerulos tienen semiluna, existe una insuficiencia renal aguda. Esto justifica el término de glomerulonefritis rapidamente progresiva que también se utiliza para designar esta glomerulonefritis (2). La glomerulonefritis extracapilar puede ser pura, si la proliferación celular es la lesión esencial del glomerulo, también puede añadirse a distintas lesiones glomerulares, cuando complica la evolución de una enfermedad glomerular primaria o secundaria (enfermedad de Berger, glomerulonefritis membranoproliferativa y Síndrome de Scönlein Henoch principalmente) (3).La insuficiencia renal rapidamente progresiva puede ser la principal manifestación de una GNEC cuando se trata de una forma primaria, pero en la mayoria de los casos esta asociada o es secundaria a una enfermedad sistémica (vasculitis, infección, enfermedad del colágeno etc..) Las vasculitis se caracterizan por la inflamación de la pared de los vasos sanguíneos. Esta lesión puede producir estenosis u oclusión de la luz vascular por proliferación de la intima o por trombosis. En la gran mayoría de los casos no se llega a evidenciar un agente causal. La identificación de los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) implicados en la patogenia de la lesión, ha permitido precisar conceptos etiopatogénicos permitiendo una nueva clasificación de las vasculitis, y facilita la rapidez de su diagnóstico y la precocidad en el inicio del tratamiento (4). Las glomerulonefritis extracapilares forman un conjunto heterogéneo del punto de vista histológico, clínico y etiológico. Siguen siendo complejas las clasificaciones propuestas según se da prioridad como criterio de clasificación a los datos de la inmunofluorescencia de la biopsia renal, al carácter primario o secundario de la enfermedad, a la asociación a ANCA. Exponemos a continuación las dificultades encontradas en la clasificación de nuestra serie de GNEC desde que se determinan los ANCA en nuestro centro. Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo Se describen dos patrones de inmunofluorescencia, el patrón citoplasmático (C-ANCA), y el patrón perinuclear (P-ANCA). Los antígenos correspondientes están localizados en los gránulos primarios, a o azurófilos de los granulocitos. El antigeno responsable de la aparición de los C-ANCA es una enzima proteolítica, la proteinasa 3 (PR3), en el caso de los P-ANCA, esta esencialmente implicada la mieloperoxidasa (MPO), pero también otros antigenos de los granulos azurófilos como la catepsina G, la proteina CAP57, la lactoferrina o la peroxidasa (5,6). PR3 y MPO se expresan en la membrana de los granulocitos estimulados por citoquinas como la IL-1, TNF o INF-a . La unión de los ANCA a los antígenos correspondientes induce la degranulación de los leucocitos con liberación de enzimas proteolíticas y radicales libres de oxígeno (7) (figura nº1).   Clasificación de las GNEC Según la topografía de los depósitos de inmunoglobulinas y complemento en el ovillo glomerular podemos distinguir tres situaciones (tablanº1): - fijación lineal de IgG en las membranas basales glomerulares - depósitos granulares de inmunoglobulinas y de complemento en los glomerulos - ausencia de depósito de inmunoglobulinas y de complemento en los glomerulos Tabla nº 1: clasificación de las vasculitis en función de los depósitos en inmunofluoresencia GNEC Inmunofluorescencia Suero   Con fijación lineal de IgG Síndrome de Goodpasture IgG lineal Ac. anti MBG Forma idiopática IgG lineal Ac. anti MBG   Con depósitos granulares de inmunoglobulinas o complemento GN postinfecciosas   GN aguda C3 (humps) C3 Endocarditis IgM,C3,C1q   LES IgG,C3,C1q Anti ADN Crioglobulinemia IgG,IgG,C3,C1q Crioglobulina Purpura de S-H IgA,C3,fibrina IgA Enf. De Berger IgA, C3 IgA GN membranoproliferativa   Tipo I IgG,IgM,C3,C1q C3 Tipo II C3 C3, C3NeF GN membranosa IgG (en asas)     Sin deposito de inmunoglobulina o complemento Vasculitis sistémicas - c-ANCA, p-ANCA GNEC idiopáticas - p-ANCA MBG: membrana basal glomerular, GN: glomerulonefritis, S-H: Schönlein Henoch   Glassock y col. (1) han propuesto recientemente una clasificación de las glomerulonefritis rapidamente progresivas en las que se tiene en cuenta su asociación a ANCA y/o anticuerpos anti MBG y a otros procesos patológicos como enfermedades infecciosas, vasculitis, enfermedades del colágeno, neoplasias, o a la toma de medicamentos etc (tabla nº 2 ) TABLA nº 2 :Clasificación de las glomerulonefritis rápidamente progresivas. Adaptado de Glassock ENFERMEDADES GLOMERULARES PRIMARIAS GNRP primarias Tipo I: enf. por anticuerpos anti-MBG sin hemorragia pulmonar Tipo II: enf. asociada a inmunocomplejos (sin ac. anti MBG ni ANCA) Tipo III: pauci-inmmune (con ANCA) Tipo IV: patrón mixto (con anti MBG y ANCA) Tipo V: pauci-inmune (sin ac. anti MBG ni ANCA) GNRP superpuesta a una enfermedad glomerular primaria Nefropatía IgA Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide GNRP ASOCIADA A ENFERMEDADES INFECCIOSAS Glomeruloonefritis post estreptoccócica Endocarditis infecciosa Absceso visceral Hepatitis B y C Infección por Micoplasma Histoplasmosis GNRP ASOCIADA A UNA ENFERMEDAD SISTÉMICA Lupus eritematoso sistémico Enfermedad de Goodpasture (ac. anti MBG con hemorragía pulmonar) Púrpura de Schönlein Henoch Poliangeítis sistémica  Poliangeítis microscópica (con ANCA)  Granulomatosis de Wegener (con ANCA)  Síndrome de Churg-Strauss  Otras variantes Crioglobulinemia mixta (IgG/IgM) (asociado a hepatitis C) Policondritis recidivante Carcinoma (pulmón, vejiga,prostata) Linfoma GNRP ASOCIADA A MEDICACION Alopurinol Rifampicina D-Penicilamina Bucilamina Hidralacina La clasificación es compleja y la separación entre algunas de las formas primarias y secundarias, resulta difícil de aplicar en la práctica diaria. Pueden ser diferentes variedades de un mismo proceso Clasificación de las vasculitis Los signos clínicos y las lesiones histológicas de las vasculitis se expresan de forma muy diversa, y esto dificulta su clasificación. Hasta 1990 se han sucedido clasificaciones que no siempre han permitido clarificar este problema. En 1990 el Colegio Americano de Reumatología ( 8), ha propuesto la primera clasificación de consenso (tabla 3) en la que no se tienen en cuenta los ANCA. Tabla 3: Clasificación de las vasculitis (ACR) 1. Periarteritis nodosa 2. Granulomatosis de Wegener 3. Vasculitis por hipersensibilidad 4. Síndrome de Schönlein-Henoch 5. Arteritis de celulas gigantes 6. Arteritis de Takayasu Adaptado de Hunder GG et al.: The American College Of Rheumatology 1990. Criteria for the clasification of Vasculitis. Arthritis Rheum 33: 1065-1067, 1990.   Los signos clínicos y las lesiones histológicas de las vasculitis se expresan de forma muy diversa, y esto dificulta su clasificación. Hasta 1990 se han sucedido clasificaciones que no siempre han permitido clarificar este problema. En 1990 el Colegio Americano de Reumatología ( 8), ha propuesto la primera clasificación de consenso (tabla 3) en la que no se tienen en cuenta los ANCA. En la Conferencia de Chapel Hill, a finales de 1993, se propuso la clasificación actualmente aceptada. Después de una revisión posterior queda de la forma expuesta en la tabla nº 4 (9). Tabla nº 4: Clasificación de las vasculitis : conferencia de consenso de Chapel Hill VASCULITIS PRIMARIAS VASCULITIS SECUNDARIAS Arteritis de vasos de gran calibre Asociadas a infecciones Arteritis de Takayasu Arteritis de celulas gigantes Enfermedades del tejido conectivo Afectación de vasos de mediano calibre Hipersensibilidad a fármacos Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki Neoplasias Afectación de vasos de pequeño calibre Síndromes seudovasculíticos Poliangeítis microscópica Granulomatosis de Wegener Vasculitis hipocomplementémica Sindrome de Churg-Strauss urticariforme Purpura de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial Trasplante de órganos Angéitis leucocitoclastica Misceláneas Enfermedad de Buerger Síndrome de Cogan Las principales modificaciones en relación con la clasificación de la ARC son las siguientes:  el termino poliarteritis nodosa o poliarteritis nodosa clásica se reserva a la enfermedad con afectación de arterias de tamaño medio y pequeño sin implicación de vasos pequeños. Los pacientes con vasculitis de arteriolas, vénulas o capilares, incluyendo los capilares glomerulares son excluidos de esta categoria.  la granulomatosis de Wegener se limita a los pacientes con inflamación granulomatosa. el término vasculitis por hipersensibilidad queda excluido de la clasificación. Corresponde en la nueva clasificación a la poliangeítis microscópica o a la angeítis cutánea leucocitoclástica.  la poliangeítis microscópica es una vasculitis necrotizante pauci-inmune que afecta los vasos pequeños, con o sin afectación de vasos de tamaño medio. Para realizar este diagnóstico se tienen que descartar purpura de Schönlein, vasculitis crioglobulinemica y otras formas de vasculitis mediadas por inmunocomplejos.  la angeítis cutanea leucocitoclástica se limita a las vasculitis cutaneas sin otras lesiones sistémicas.  aunque no es absolutamente determinante, la edad del paciente permite diferenciar la arteritis de Takayasu de la arteritis de celulas gigantes.  La granulomatosis de Wegener, la poliangeitis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss estan estrechamente asociados a los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo. Esto justifica que las tres sean clasificadas en el mismo cuadro nosológico y sugiere que son enfermedades autoinmunes donde la activación de los polimorfonucleares tiene un papel importante. La periarteritis nodosa no entra dentro de este grupo ya que solo presenta ANCA de forma excepcional. Hemos aplicado esta clasificación a la serie de enfermos diagnosticados en nuestro centro de glomerulonefritis extracapilar entre Diciembre 1989 y Octubre 1997 (10). Hemos encontrado algunas dificultades en adaptarla: -GNEC tipo I: tienen fijación linear de IgG a lo largo de las membranas basales glomerulares, no se asocian a hemorragía alveolar. Para muchos autores son formas limitadas al riñón del Síndrome de Goodpasture. Todos nuestros pacientes con este patrón de inmunofluorescencia tienen hemorragía alveolar. No tenemos ningún caso en nuestra serie. -GNEC tipo II: son GN con complejos inmunes. Se excluyen de este grupo las GNEC superpuestas a las GN primarias (GN mesangial IgA, GN membranoproliferativas ...) y secundarias (GN lúpica, GN postinfecciosas ...). No tenemos ningún paciente en este grupo. -GNEC tipo III: es dificilmente distinguible de las vasculitis de pequeño vaso. Para nosotros se trata de vasculitis con pocas manifestaciones clínicas. No hemos incluido ningún paciente en este grupo. -GNEC tipo IV: no se pueden diferenciar del Síndrome de Goodpasture. Los 5 pacientes con esta asociación de ANCA han sido clasificados como Síndrome de Goodpasture como lo han hecho otros autores (11,12). -GNEC tipo V: la ausencia de sintomatología sistémica correspondiente a la GNRP tipo V es dificil de afirmar. Hemos incluido 6 pacientes en este tipo de GNRP. Se trata de pacientes (13): - sin evidencia de enfermedad sistémica (ausencia de fiebre, artralgías, mialgías, púrpura, hemorragia alveolar) - sin autoanticuerpos (ANCA, ANA, anticuerpos anti DNA, crioglobulinemia) - sin depositos lineales de anticuerpos antimembrana basal glomerular y/o presencia de anticuerpos antimembrana basal circulantes - sin glomerulonefritis primaria (glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis con depósitos mesangiales de IgA etc) - sin necrosis del ovillo glomerular - con predominio del sexo masculino Tabla nº5: Características generales Nº=70 Media ± DE Rango Edad (años) 64,7 ± 14,5 (16-85) Sexo (H/M) 33/26   Tº de seguimiento (meses) 21,8 ± 25,5 (1-108) Tº evolución debut – BR (días) 103,0± 187 (3-108) Tabla nº6: Clasificación n % PAM 41 61 Granulomatosis de Wegener 3 5.1 Síndrome de Goodpasture 9 15.3 Síndrome de Churg-Strauss 1 1.7 GNEC idiopática (tipo V) 3 5,1 Asociada a neoplasia 3 5,1 Asociada a enf. Infecciosa 1 1,7 Nefropatía lúpica 2 3,7 Síndrome de Schönlein-Henoch 3 5,1 Enfermedad de Berger 4 6,1 Total 70 100 Un solo paciente tiene una GNEC asociada a una enfermedad infecciosa (endocarditis bacteriana), tiene manifestaciones sistémicas de vasculitis y ANCA tipo MPO.Ha sido considerado como PAM. 7 pacientes tienen una GNEC asociada a una neoplasia. 4 tienen manifestaciones sistemicas de vasculitis y ANCA tipo MPO. Han sido considerados como PAM. Dos pacientes recibian hidralazina en el momento del diagnóstico y presentaban ANCA tipo MPO. Han sido diagnosticados de PAM. Tabla nº 7: Patrón ANC Ausencia 17 28.8 MPO 34 57.6 PR3 7 11,9 MPO-PR3 1 1,7 La clasificación de las GNEC resulta una tarea compleja según las últimas clasificaciones propuestas. Existe a nuestro parecer un solo grupo dentro de las GNEC idiopaticas. No tienen clínica sistémica de vasculitis, ni ANCA, ni necrosis del ovillo glomerular y no estan sobrepuestos a una GN primaria. Las otras formas idiopáticas de la clasificación de Glassock se pueden clasificar dentro de los grupos siguientes: Síndrome de Goodpasture, PAM o Síndrome de Wegener. Las infecciones y los fármacos pueden provocar directamente una GNEC o una GNEC secundaria a una vasculitis. Bibliografía 1. Glassock RJ, Cohen AH, Adler SG: Primary glomerular diseases. Brenner BM, Rector FC (eds). The kidney, 5th ed., p. 1392-1497, 1996. 2. Couser WG: Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenic mechanism and therapy. Am J Kidney Disease 11:449-464, 1988. 3. Andrassy K, Kuster S, Waldherr R, Ritz E: Rapidly prograssive glomerulonephritis: analysis and clinical course. Nephron 59:206-212, 1991. 4. Robinson AJ: Antineutrophil cytoplasmatic antibodies (ANCA) and the systemic necrotizing vasculitides: Nephrol Dial Transplant 9: 119-126,1994. 5. Hepstintall RH. Polyarteritis nodosa, Wegener´s syndrome and other forms of vasculitis. In: Pathology of the kidney. 4th edition. Little, Brown and company, Boston, 1992, p 1097-1162. 6. Jennette JC, Falk RJ: Antineutrophil cytoplasmatic autoantibodies and associated diseases: a review. AM J Dis 15: 517-529, 1990. 7. Falk RJ, Jennette JC: Antineutrophil cytoplasmatic autoantibodies with specificity for myeloperoxidase in patients with systemic vasculitis and idiopathic necrotizing and crescenticc glomerulonephritis. N Engl J Med 318:1651-1657, 1988. 8. Kallenberg CGM, Brouwer E, Weening JJ, Tervaert JWC: Antineutrophil cytoplasmatic antibodies: current diagnosis and pathophysiological potential. Kidney Int 46:1-15, 1994. 6. Hunder G, Arend W, Bloch D y col. The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the clasification of vasculitis. Arthritis Rheum 33: 1065-1067, 1990. 9. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WI, Hagen EC, Hoffman GS, Hunder GG, Kallenberg CGM, McKluskey RT, Sinico RA, Rees AJ, Van Es LA, Waldherr R, Wiik A. Nomenclature of systemic vasculitidess. The proposal of an international consensus conference. Arthr Rheum 37:187-192, 1994. 10. Agraz I : Glomerulonefritis extracapilar: dianóstico y clasificación. Tésis doctoral. Barcelona, 1999. 11. Weber MFA, Andrassy K, Pulling O. Antineutrophil-cytoplasmatic antibodies and antiglomerular basement membrane antibodies in Goodpasture Syndrome and in Wegener´s Granulomatosis. J Am Soc Nephrol 2:1227-1234, 1992. 12. Bosch V, Mirapeix E, Font J, Borrelas X, Rodriguez R, Lopez-Soto A, Ingelmo M, Revert L. Pronostic implication of antineutrophil cytoplasmatic autoantibodies with myeloperoxidase specificity in antiglomerular basement membrane disease. Clin Nephrol 36: 107-113, 1991. 13. Reichel H, Andrassy K, Waldherr R, Bommer J, Ritz E. Rapidly progressive glomerulonephritis in a patient with Henoch-Schönlein purpura. Clin Nephrol 43:280, 1995.

GLOMERULONEFRITIS AGUDA DIFUSA

Sinonimia: glomerulonefritis aguda postestreptocócica, glomerulonefritis proliferativa difusa, glomerulonefritis endocapilar. Presentación Esta nefropatía está relacionada con diversas cepas del estreptococo ß-hemolítico del grupo A. Las cepas nefritogénicas más frecuentes en infecciones faríngeas son la 1, 2, 3, 4, 12, 18, 45, 49, 55, 57 y 61, y en piodermitis e impétigos, la 2, 49, 55, 57 y 60. Se han comunicado algunos casos asociados a otros agentes infecciosos como neumococos, estáfilococos y virus. Estadísticamente la probabilidad de que se desarrolle la nefropatía después de una infección estreptocócica varía de 2 a 25% siendo la mayor en las piodermitis. Después de la infección existe un período de latencia de 10 a 20 días, después del cual aparece en forma más o menos brusca un síndrome nefrítico agudo, caracterizado por edema, hipertensión arterial, oliguria, hematuria, proteinuria y compromiso de la función renal. Es muy frecuente en niños de 5 a 15 años de edad, aunque ha sido observada en personas mayores de 70 años. Morfología Microscopía de luz. Esta inflamación en el glomérulo consiste en proliferación celular, especialmente de células mesangiales; en tumefacción de todas las células fijas y en un componente exudativo. Este corresponde a polimorfonucleares y monocitos, que se encuentran tanto en lúmenes capilares como fuera de ellos, en el mesangio o por debajo del endotelio. A veces hay fibrina tanto en el glomérulo como en el espacio capsular. El glomérulo aumenta de tamaño, pierde el ondulado contorno capilar de sus lobulillos, que aparecen hinchados, de bordes parejos y prácticamente sin lúmenes capilares visibles. El componente inflamatorio intersticial es, en general, poco acentuado y se observa predominantemente en áreas periglomerulares (nefritis de acompañamiento ). Microscopía electrónica. Destacan depósitos densos que corresponden a complejos inmunes. Los depósitos se ubican en el mesangio, otros son subepiteliales en forma de jorobas (humps ), otros, muy circunscritos y pequeños, se hallan dentro de la lámina densa de la membrana basal. A veces se encuentran depósitos subendoteliales Inmunofluorescencia. Hay acentuada positividad especialmente para C3 en forma de gránulos grandes dispersos, a modo de cielo estrellado , en forma de guirnaldas que demarcan los contornos lobulillares o de gránulos predominantemente mesangiales. El diagnóstico morfológico de la glomerulonefrtis aguda difusa puede hacerse con seguridad dentro de las primeras ocho semanas de la enfermedad. Más tarde se hace cada vez más difícil reconocer las alteraciones propias de esta nefropatía. Evolución La inflamación glomerular cursa hacia la normalidad en la mayoría de los casos, especialmente en los niños, la normalización morfológica ocurre después de un año y medio de iniciada la enfermedad. La sintomatología clínica regresa mucho antes. Pero existen algunos casos en que la inflamación glomerular deja secuelas o no desaparece del todo, y en que persisten depósitos de complejos inmunes especialmente en el mesangio. No es posible identificar los casos que tendrán esta evolución, al comienzo de la enfermedad. Se ha demostrado que algunos pocos de estos casos, después de 10 a 15 años, pueden desarrollar una esclerosis glomerular focal y segmentaria, que lleva a la destrucción del riñón. En otros existe desde un comienzo, además de la inflamación glomerular habitual, una proliferación celular glomérulo-capsular más o menos extensa en forma de crecientes o medias lunas . Cuando éstas comprometen más del 50% del perímetro glomerular total de la biopsia, se trata de una variedad de glomerulonefritis crecéntica. Su evolución no es hacia la curación completa, sino por el contrario es de mal pronóstico, pero algunos casos pueden permanecer con lesiones cicatrizales en forma estacionaria. Es poco frecuente que la glomerulonefritis aguda difusa se repita en el mismo enfermo. Cuando ello ocurre, las características morfológicas son similares en los nuevos episodios. Patogenia La relación de las infecciones, especialmente de las estreptocócicas, con la glomerulonefritis aguda difusa no ha podido se demostrada con exactitud. Se trata, en todo caso, de una inflamación glomerular mediada por complejos inmunes. Probablemente hay fracciones antigénicas estreptocócicas que actúan como factores nefritogénicos, es decir, como antígenos responsables de la nefritis, como por ejemplo, la endoestreptosina, la neuraminidasa estreptocócica. También participaría un mecanismo de inmunidad celular. GLOMERULONEFRITIS CRECENTICA Sinonimia: glomerulonefritis extracapilar, glomerulonefritis tormentosa, glomerulonefritis subaguda, glomerulonefritis rápidamente progresiva. Concepto Se denominan así las glomerulopatías que tienen en común una proliferación celular glomérulo-capsular generalmente en forma de medias lunas en más del 50% del perímetro glomerular total. Forman parte de ella monocitos (células estereasa-positivas), células epiteliales, fibrina y algunas células intersticiales. La estructura glomerular presenta habitualmente interrupciones completas de la pared capilar. La proliferación glomérulo-capsular primero es de tipo celular y evoluciona formándose pseudotúbulos o extensas zonas fibrocelulares, que terminan en cicatrices fibrohialinas glomérulo-capsulares con pérdida de la función del glomérulo. En animales de experimentación la media luna sin monocitos no llega a la organización fibrosa sin que se sintetice colágeno tipo I. Las glomerulonefrtis crecénticas no constituyen una enfermedad glomerular o renal específica, sino que corresponden a una expresión morfológica de diferentes enfermedades. Su característica clínica es la insuficiencia renal progresiva, que en pocas semanas o meses llega a la insuficiencia renal terminal Formas anatomocínicas Formas secundarias. Las glomerulonefritis crecénticas pueden ser secundarias a enfermedades generales como: lupus eritematoso generalizado, síndrome de Schönlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, crioglobulinemia, microangeítis necrotizante del tipo de la panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana, glomerulonefritis del shunt , leucemias y otras. Formas primarias. Aquellas en que no es posible identificar una enfermedad general se clasifican en tres grupos según el examen con inmunofluorescencia de la lesión glomerular. Glomerulonefritis crecéntica tipo I. Hay positividad lineal especialmente para IgG, después, también para C3. Dos tercios de las glomerulonefritis crecénticas de este tipo corresponden al síndrome de Goodpasture y el otro tercio carece de manifestaciones pulmonares (síndrome de Goodpasture sin compromiso pulmonar). La lesión glomerular es similar en ambos grupos y se produce por un mecanismo inmunológico anti-membrana basal glomerular. Se desencadena por un defecto de un componente proteico de la cadena a-3 del colágeno IV. Este componente, desenmascarado por diversas causas de su condición oculta, permite que se formen anticuerpos contra la membrana basal glomerular. La lesión hemorrágica pulmonar se explica porque la membrana basal en este órgano también tiene el componente referido, que otras membranas basales del organismo no poseen. Es más frecuente en adultos jóvenes. La enfermedad anti-membrana basal glomerular fue descrita experimentalmente como una nefritis nefrotóxica por Masugi. En la nefritis experimental de Masugi se inyecta al ratón suero nefrotóxico anti-ratón obtenido del conejo. A los 20 minutos se produce una glomerulonefritis por unión de los anticuerpos IgG anti-membrana basal inyectados con la membrana basal glomerular (fase heteróloga, inmunofluorescencia: positividad lineal continua). Estos anticuerpos inducen la formación de autoanticuerpos y pueden activar el complemento después de 7 a 10 días (fase autóloga). La nefritis de Masugi corresponde a una reacción histotóxica de hipersensibilidad tipo II . Glomerulonefritis crecéntica tipo II. Hay positividad granular o nodular o de ambas formas, difusa y global, debido a depósitos de complejos inmunes, que al microscopio electrónico se presentan como depósitos densos. Generalmente este tipo corresponde a variedades de glomerulonefritis aguda difusa, de glomerulonefritis mesangiocapilar y, menos frecuentemente, de la enfermedad de Berger. Glomerulonefritis crecéntica tipo III. El examen con inmunofluorescencia es negativo. Al microscopio electrónico los hallazgos son similares a los del tipo I (sin depósitos densos). La patogenia de esta lesión glomerular es desconocida, pero se piensa que un buen número de casos se explicarían por una angeítis o angiopatía como causa de la ruptura de capilares glomerulares y de la proliferación celular glomérulo-capsular. Se observa más frecuentemente en adultos mayores. Pronóstico Es importante, por una parte, diferenciar los tres tipos de glomerulonefritis crecénticas primarias porque el pronóstico y tratamiento es diferente, y por otra parte, distinguir estos tipos de las formas secundarias, en que el pronóstico y tratamiento está ligado al de la enfermedad original. En todo caso, en general, el pronóstico de las formas descritas no es bueno. Se tratan en la actualidad con medidas extremas de inmunosupresión. La infección intercurrente es la causa más importante de mortalidad de estos enfermos. GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO I Sinonimia: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis hipocomplementémica, glomerulonefritis parietoproliferativa. Presentación y evolución Clínicamente puede manifestarse como un síndrome nefrótico, hematuria o proteinuria aisladas o combinadas, hipertensión arterial, síndrome nefrítico o como una insuficiencia renal. La mitad de los casos tienen hipocomplementemia. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 10 y 35 años de edad. Es muy rara en menores de 5 años y en mayores de 60. Las glomerulonefritis mesangiocapilares evolucionan todas irremediablemente a la destrucción renal completa en períodos de tiempo variables, por lo general, en 10 a 15 años. Morfología Se caracteriza por expansión del mesangio debida a proliferación celular mesangial y por depósitos de complejos inmunes especialmente en la matriz mesangial. La proliferación celular a veces adopta una disposición nodular., de ahí que algunos hablen de glomerulonefritis lobulillar . En la expansión referida el mesangio se extiende hacia el asa capilar libre a través de la lámina rara interna interponiéndose entre la lámina densa de la membrana basal y la célula endotelial o su lámina fenestrada. Este proceso se conoce como interposición mesangial circunferencial. Por este mecanismo se llega al cierre del lumen capilar y con ello, a la destrucción glomerular completa. En impregnaciones argénticas las asas capilares con interposición mesangial aparecen engrosadas, delaminadas, irregulares, con imágenes de doble contorno debido a la tinción con plata de la membrana basal y de la matriz mesangial. Cuando tienen abundantes depósitos inmunes, en la hematoxilina-eosina toman el aspecto de asas de alambre (haciendo referencia a asas brillantes de alambre de cobre). Puede asociarse a proliferación celular glomérulo-capsular (formas crecénticas), lo que también termina en un glomérulo obsoleto. El examen con inmunofluorescencia demuestra complejos inmunes positivos para factores del complemento e inmunoglobulinas, en forma de gruesos grumos o nódulos mesangiales, que comprometen también asas capilares. A veces éstas dan la típica imagen de asas de alambre . El cuadro morfológico no es exclusivo de esta glomerulopatía. Uno similar puede encontrarse en diversas enfermedades generales con compromiso renal secundario, como: lupus eritematoso generalizado, cirrosis hepática, endocarditis bacteriana, nefropatía del shunt , variantes evolutivas de la glomerulonefrtis aguda difusa y otras. Según algunos autores en la patogenia de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I intervendrían deficiencias congénitas de algunos factores del complemento (C2, C3, C4, C6, C7, C8). GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO II Sinonimia: enfermedad por depósito denso Presentación y evolución Su frecuencia en nuestra casuística es muy baja, predomina en niños y adultos jóvenes. Se asocia frecuentemente a lipodistrofia parcial (pérdida del panículo adiposo de cara, brazos y parte superior del tórax). Se reproduce en cerca del 90% de los trasplantes renales, pero es raro que conduzca a la pérdida del riñón trasplantado. Morfología Se caracteriza por depósitos densos en la lámina densa de la membrana basal que se extienden ampliamente comprometiendo prácticamente toda la membrana basal . Se encuentran también en la membrana basal de la cápsula parietal de Bowman y de los túbulos renales y se los ha descrito además en el bazo. El aspecto al microscopio de luz es similar al de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I. Los depósitos aparecen como líneas refringentes eosinófilas en las preparaciones con hematoxilina-eosina. Con inmunofluorescencia no se ven los depósitos densos intramembranosos, pero hay positividad en la zona mesangial especialmente para C3. Etiología y patogenia La causa es completamente desconocida. Se ha planteado la posibilidad de que se trate de un defecto no inmune de la membrana basal, por lo que acumularía el material denso. Otras glomerulonefritis mesangiocapilares Se han descrito otras formas de glomerulonefritis mesangiocapilar con caracteres morfológicos en parte diferentes de los del tipo I y II. Todas estas formas tienen una evolución similar a la de estos dos tipos, así, también llevan a la insuficiencia renal terminal ENFERMEDAD DE BERGER Sinonimia: nefropatía por depósitos de IgA, nefropatía IgA, glomerulonefritis por depósitos de IgA-IgG, glomerulonefritis mesangial idiopática. Presentación Es la más frecuente de todas las glomerulopatías primarias en nuestro material histológico de adultos, en que representa el 25% de los casos. Se ha demostrado que es la glomerulopatía más frecuente en gran parte del mundo: Europa, Asia, Australia, Centroamérica y Sudamérica, es excepcionalmente poco frecuente en los Estados Unidos, Canadá y en la población negra. Clínicamente se caracteriza por hematuria, la mayoría de las veces, aislada. Ocasionalmente se presenta como hipertensión arterial, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda o crónica; raras veces, como un síndrome nefrítico o como una glomérulonefritis rápidamente progresiva. Ocurre a cualquier edad, pero es más frecuente en jóvenes de 15 a 30 años. Morfología Tiene como característica fundamental la presencia de depósitos de IgA exclusiva o predominantemente mesangiales y de depósitos densos mesangiales en la microscopía electrónica . En un comienzo, la lesión está circunscrita al mesangio, pero al aumentar la celularidad mesangial y hacerse posisitivos los depósitos también para C3 y otras inmunoglobulinas, la lesión se extiende a las asas capilares en forma de interposición mesangial. Frecuentemente se asocia entonces a proliferación celular glomérulo-capsular, lo que lleva a la destruccción del glomérulo comenzando por lesiones segmentarias que paulatinamente se hacen globales. Hay, además, irregularidades segmentarias de la membrana basal glomerular y, ocasionalmente, rupturas de la pared capilar. Estas últimas alteraciones pueden estar relacionadas con la hematuria tan característica de esta enfermedad. Los glóbulos rojos pasarían al espacio urinario por zonas muy estrechas de interrupción de la membrana basal, lo que se ha dado como explicación de eritrocitos dismórficos observados en el sedimento urinario. Según el grado de extensión de la destrucción glomerular y el del compromiso mesangial, las lesiones glomerulares se han ordenado, de menor a mayor, en cinco formas o grupos: 1) con muy escasos y pequeños depósitos mesangiales de IgA; 2) con lesiones mínimas y depósitos importantes de IgA circunscritos al mesangio; 3) con lesiones destructivas glomerulares de menos del 50% del área glomerular total; 4) con 50 a 80% de destrucción glomerular y 5) con destrucción glomerular completa. Pueden existir formas crecénticas, formas con nefropatía extramembranosa y otras con nefritis intersticial importante. Morfológicamente esta enfermedad es similar a la glomerulopatía observada en la enfermedad de Schönlein-Henoch, pero en ésta la lesión, en la mayoría de los casos, sana, con o sin cicatrices, lo que no ocurre en la enrfermedad de Berger. Una glomerulopatía similar a la de esta última enfermedad, se ha observado en numerosas enfermedades, especialmente en aquellas de naturaleza infecciosa en que se comprometen mucosas secretoras de IgA. Estas enfermedades se indican la tabla siguiente. ENFERMEDADES CON EVENTUAL GLOMERULOPATIA SIMILAR A LA NEFROPATIA POR DEPOSITOS DE IgA ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS Cirrosis, esteatosis, fibrosis, daño hepático por alcohol (entre las más frecuentes) ENFERMEDADES DEL MESENQUIMA Lupus eritematoso generalizado, enfermedad mixta del tejido conectivo, granulomatosis de Wegener,panarteritis nodosa, polimiositis, espondilitis anquilosante ENFERMEDADES CUTANEAS Psoriasis, dermatitis herpetiforme ENFERMEDADES INTESTINALES Enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn ENFERMEDADES INFECCIOSAS Focos inflamatorios crónicos en amígdalas, pulmones, piel, huesos, abdomen; endocarditis bacteriana ENFERMEDADES HEMATOPOYETICAS Policitemia, crioglobulinemia mixta, linfoma no Hodgkin NEOPLASIAS Adenocarcinomas mucosecretores, carcinoma de células pequeñas del pulmón, carcinomas nasofaríngeos OTRAS (con menor frecuencia) Alteraciones endocrinas, diabetes mellitus, amiloidosis, sarcoidosis Evolución Todas las biopsias renales seriadas en estos pacientes, han demostrado progresión de las lesiones, en algunos casos, muy lenta y poco destructiva. Los tres primeros grupos son, en general, de buen pronóstico. Los niños presentan habitualmente alguna de estas tres primeras formas. Los casos del cuarto grupo llegan en corto tiempo a la insuficiencia renal terminal. La enfermedad de Berger se reproduce en el 50% de los trasplantes renales dentro de los primeros 4 años, pero en la mayoría de los casos no ocasiona deterioro de la función del riñón trasplantado. Patogenia La enfermedad de Berger se la ha relacionado patogenéticamente con niveles elevados de IgA en la sangre, lo que favorecería el depósito de esta substancia en la matriz mesangial. Sin embargo, sólo en la mitad de los casos el nivel de IgA en la sangre está elevado, de ahí que se investiguen otras hipótesis (disrregulación inmunológica de linfocitos T y factores genéticos, entre otras). GLOMERULOPATIAS NO CLASIFICABLES Se agrupan aquí los casos que no tienen características morfológicas suficientemente típicas para ser consideradas como una entidad patológica. Entre ellas están: 1) proteinurias aisladas con alteraciones glomerulares mínimas, 2) hematurias aisladas con: a) alteraciones glomerulares mínimas, b) escasos depósitos densos mesangiales sin positividad para IgA, c) lesiones glomerulares focales y segmentarias sin depósito de complejos inmunes ni depósitos densos; 3) lesiones glomerulares focales y segmentarias de tipo cicatrizal con síndrome nefrótico. PRONOSTICO DE LAS GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS Algunas de estas glomerulopatías tienen buen pronóstico, como la nefrosis lipoidea, la glomerulonefritis aguda difusa en niños y las hematurias aisladas con lesiones mínimas. La curación es menos frecuente en la nefropatía extramembranosa. Por otra parte, hay glomerulopatías que conducen a la insuficiencia renal terminal, como las glomerulonefritis mesangiocapilares, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la gran mayoría de las glomerulonefritis crecénticas, aproximadamente un quinto de los casos de enfermedad de Berger y algunos de glomerulonefritis aguda difusa . Al llegar a la insuficiencia renal terminal estos enfermos pueden recibir un trasplante renal. En algunos de estos pacientes se reproduce la enfermedad original en el trasplante. Se acepta que esto ocurre en casi todos los casos de enfermedad por depósito denso, muy frecuentemente en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y, con menor frecuencia, en la enfermedad de Berger, en la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I y la glomerulonefritis crecéntica. Los pacientes con las restantes glomerulopatías pueden permanecer largos períodos relativamente estables, sin sanar, pero sin empeorar ni llegar a la insuficiencia renal terminal.